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内镜超声检查对溃疡性结肠炎的诊断价值探讨

时间:2004-09-14南方医院消化内科研究所  作者: 郭文 姜泊 刘思德 张亚历 智发朝 潘德寿 周丹 万田谟查看次数:7801

摘要目的 探讨内镜超声检查对溃疡性结肠炎的诊断价值。方法 31例活动期溃疡性结肠炎行内镜超声检查,分析肠壁、肠旁淋巴结等影像学特征及其与病变活动程度的关系。结果 ①病变区域管壁增厚,平均管壁总厚度为(6.62±0.58mm管壁各层次增厚率分别为:M77.4%(24/31)SM93.5%(29/31)MP64.5%(20/31)S71.0%(22/31),其中81.8%MP层增厚见于BaronIV级,明显高于II级(0%)及III级(33.3%)组(p<0.05)。管壁层次结构大多清晰可辩。77.4%出现M层异常变化,其中22.6%显示3层、54.8%4层管壁声像图,前者均见于BaronIV级,后者72.7%分布于IV级组,明显高于IIIII级组(p<0.05)。6.5%UC的黏膜下层内可见直径大于2mm的脉管样低回声结构,54.8%发现息肉58.1%肠壁旁发现炎性肿大的淋巴结,其分布与Baron’分级无关;未见脓肿或窦道等病灶。结论EUS能够显示炎症侵袭肠壁的深度,与病变的严重程度相一致,有助于临床对病情及预后的判断和治疗方案的选择。

关键词  内镜超声检查;结肠炎,溃疡性

[中图分类号]R.; R.  [文献标识码] A  [文章编号] 1003-3289(2004)05-0000-00

 

Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of ulcerative colitis GUO Wen, JIANG Bo, LIU Si-de, ZHANG Ya-li, ZHI Fa-chao, PAN De-shou,  ZHOU Dan, WAN Tian-mo.  Digestive Diseases Institute of PLA, Nanfang Hospital, the First Military Medical University, Guangzhou 510515,China

Abstract】 Objective To evaluate the value of endoscopic ultrasonography (EUS) in the diagnosis of ulcerative colitis(UC). Methods EUS was carried out in 31 patients with active ulcerative colitis. Wall features and percolorectal lymph nodes were documented systematically. The correlation between Baron' endoscopic grades in ulcerative colitis and colorectal wall structure were evaluated ulteriorly. Results The total wall thickness was increased, with (6.62±0.58) mm on average. The thickening of the mucosal(M), submucal(SM), muscularis propria(MP) and serosa(S) or adventitia(A) layers of the colonic wall were observed in patients with ulcerative colitis for: M77.4%(24/31), SM93.5%(29/31), MP64.5%(20/31), S71.0%(22/31), respectively. Among them, 81.8% MP layer was thickening in Baron' grades 4, significantly higher than Baron' grades 2 (0%) and 3 (33.3%) cases ( p<0.05). The layers of the colorectal wall were clearly seen in most of these patients. In patients with acute UC the mucosa appeared abnormal in 77.4% (24/31) of cases, 7 cases (31.4%) of a three-layer structure and 17 cases (54.8%) of a four-layer structure. The former was seen all in the Baron' grades 4 cases, the latter was observed in 16 patients (72.7%) of Baron' grades 4,  significantly higher than Baron' grades 2 (0%) and 3 (16.7%) cases ( p<0.05). Submucosa and muscularis propria layer were also always preserved. Thickening and increased echogenicity of the fifth layer was seen in 22 (71.0%) patients. Two cases (6.5%) of enlarged vessels and 17 cases (54.8%) of polypi were observed. The existence of percolorectal pathological lymph nodes was found in 18 patients (58.1%) , no significantly different between the patient subgroups of Baron' grades. Conclusions  EUS can show the depth of inflammation in UC, and the EUS images was correlation with the severity of colonoscopic changes. EUS is a reliable and useful diagnostic tool to assess the severity and anticipate the prognosis of active ulcerative colitis, and beneficial to choose the therapic project.

    Key words】 Endoscopic ultrasonography; Colitis ulcerative

我院对31例溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC)进行了内镜超声检查(Endoscopic ultrasonographyEUS),以从新的角度对本病进行探讨,为临床诊断提供更多的影像学信息。

 

1 资料与方法

1.1临床资料  本组31例均为活动期UC患者,男性20, 女性11; 年龄1774,平均年龄42岁,均符合2000年成都全国炎症性肠病会议提出的UC诊断标准[1], 所有病例均行常规电子结肠镜检查及活检,部分行染色及放大内镜检查进一步明确诊断。病程:1年以内17例,1年以上14例,其中病程最长者7年,最短者为14天。病变部位:直肠6例(19.4%, 直乙状结肠8例(25.8%, 左半结肠9(29.0%), 全结肠8例(25.8%)。临床上粘液血便明显者28, 90.3%;血便轻度或无者3, 9.7%。每日血便小于或等于4次者5, 16.1% 57次者12, 38.7%;大于或等于8次者14, 45.2%。根据改进的Baron[2]内镜下UC活动度分级标准:0级为粘膜正常,Ⅰ级为粘膜充血、血管模糊,Ⅱ级为粘膜有接触性出血, Ⅲ级为粘膜有自发性出血,Ⅳ级为粘膜可见大小不等的溃疡。本组Ⅱ级3, 9.7%;Ⅲ级6, 19.4%;Ⅳ级22, 71.0%;无0及Ⅰ级病例。并发息肉17例(54.8%)及黏膜桥1例(3.2%),无癌变及手术者。

1.2检查方法  EUS采用Fujinon SP 701型微型超声探头,频率12MHz20 MHz,扫描方式为旋转型及线阵型可切换;OlympusUM 2R、3R型微型超声探头, 频率12 MHz20 MHzOlympus GF-UM20型内镜超声,探头频率7.5MHz12MHz,可切换;EndoEcho M2000型内镜超声,频率C5-20可调。

EUS于电子结肠镜及染色、放大肠镜检查后即刻或1周内进行。肠道准备与结肠镜检查相同。扫描时,采用脱气水充盈法、直接接触法或水囊法+脱气水充盈法显示。于内镜下病变处实施超声扫描,仔细观察管壁及其旁组织结构影像变化,并记录:1、管壁总厚度(total wall thickness,TWT)和黏膜层(mucosaM)、黏膜下层(submucosaSM)、固有肌层(muscularis propriaMP)及浆膜(serosa,S)或外膜(adventitia,A)层等各层厚度变化;2、管壁的层次结构变化;3、管壁各层次边界的变化;4、有无黏膜下层内直径大于2mm的脉管结构;5、有无息肉及管壁旁淋巴结(lymph node,LN)、窦道、脓肿等。不同节段的病灶以病变最重者计,管壁厚度以测量4个象限的值后取平均值。

1.3统计学处理  计量资料采用均数±标准差表示, 多组间比较采用方差分析。计数资料采用率或构成比表示,比较采用列联表χ2检验。若理论数T<1, 比较采用Fisher精确检验。 所有数据运算均在计算机SPSS10.0统计软件包上进行。P<0.05表示有显著性差异。

2  结果

2.1肠壁增厚  本组31例病例均显示病变区域管壁不同程度的增厚,范围在4.2~11.8mm,平均管壁总厚度为(6.62±0.58)mm增厚的肠壁厚度大致均匀,表现为连续性、对称性的改变。7例(22.6%M层消失外,管壁各层次有不同程度的增厚,其增厚率分别为:M77.4%(24/31)SM93.5%(29/31)MP64.5%(20/31)S71.0%(22/31)。其中MS层回声度增强,尤以S层明显,提示存在纤维化(图1)。

2.2肠壁层次结构的变化  EUSUC大多显示清晰的管壁层次结构,其中SMMP层始终存在,且清晰可辩。粘膜表层的炎性渗出物表现为厚薄不均的高回声层,溃疡病变区则粘膜层部分缺损,代之为炎性渗出物的高回声层直接附于粘膜下层上,其回声强度低于粘膜下层回声。5例(16.1%S层缺失,24例(77.4%M层存在2种类型变化:17例(22.6%)内第1及第2层消失,管壁呈现3层结构(图2);217例(54.8%)表现为这2层融合成1层边界不规则的稍低回声层,使管壁显示为4层结构(图3)。

2.3肠壁各层次边界的变化 UCEUS影像显示16例(16/2466.7%)管壁M-SM间及26例(26/3183.9%SM-MP间边界清晰可辩,8例(8/2433.3%M-SM5例(5/31, 16.1%SM-MP间界限模糊(图4),p<0.05p<0.005MP-S层间均清晰光滑,无异常表现。

2.4黏膜下层内直径大于2mm的脉管结构 EUS2例(6.5%),UC的黏膜下层内可见直径大于2mm的脉管样低回声结构(图5),其形态不一,有类圆形、梭形及不规则形。

2.5息肉及肠壁旁淋巴结、窦道、脓肿  内镜下所见的17例(54.8%)息肉及1例黏膜桥,超声下均能清晰显示(图6,诊断率达100%,表现为肠壁粘膜层的各种形态的局限性隆起,突入肠腔内,内部多成均匀的稍强回声,多无蒂,轮廓清晰整齐,粘膜下层以下结构正常。18例(58.1%UC于肠壁旁可见1至数各淋巴结,表现为边界清晰的圆形或椭圆形低回声小结节(图1~3),直径约5~8mm,部分内部有脐样征(图1,3)。本组病例未发现于直肠、肛管旁存在脓肿或窦道等病灶。

2.6   UCEUS声像表现与内镜下炎症程度的关系见表1

 

EUS表现

Baron分级

合计

p

Ⅱ级(%)

Ⅲ级(%)

Ⅳ级(%)

vs

vs

vs

TWTmm

5.52±0.38

女士香水品牌排名有效how to lose abdominal fat瘦身霜哪个品牌好丰胸什么减肥产品最有效面膜去皱眼霜排行榜不错丰胸药祛痘怎么样可以快速减肥好用淘宝男装皇冠店不错去痘印产品哪个好眼影清洁沐浴什么牌子好6.18±0.56

6.95±0.64

6.62±0.58

n.s

n.s

n.s

MP增厚例数

0(00.0)

2(33.3)

18(81.8)

20(64.5)

0.42

0.02

0.04

S层增厚例数

1(33.3)

4(66.7)

17(77.3)

22(71.0)

n.s

n.s

n.s

3层管壁

0(00.0)

0(00.0)

7(31.8)

7(22.6)

n.s

0.35

0.14

4层管壁

0(00.0)

1(16.7)

16(72.7)

17(54.8)

n.s

0.04

0.02

M-SM边界

 

 

 

 

 

 

 

清晰

3(100.0)

5(83.3)

8(53.3)

16(66.7)

n.s

n.s

n.s

模糊

0(00.0)

1(16.7)

7(46.6)

8(33.3)

n.s

n.s

n.s

SM-MP边界

 

 

 

 

 

 

 

清晰

3(100.0)

6(100.0)

17(77.3)

26(83.9)

n.s

n.s

n.s

模糊

0(00.0)

0(00.0)

5(22.7)

5(16.1)

n.s

n.s

n.s

LN例数

2(66.7)

1(16.7)

15(68.2)

18(58.1)

n.s

n.s

n.s

注:n.s = no significancy,示:无意义。

本组MP层增厚及4层管壁声像图主要分布于IV级组,明显高于IIIII级组(p<0.05)。3层管壁声像亦均见于IV级组。随炎症分级加深,TWTS层增厚比率及管壁层次的模糊程度均有所增加,但各组间无统计学意义。而管壁各层次边界的光滑度明显多见于II级病例中,管壁旁肿大的淋巴结于各组间分布无差异。

3 讨论

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC)是一种病因不明的直肠和结肠非特异性炎性疾病, 病变早期以连续性的结肠黏膜浅表炎症为主, 表现为粘膜充血水肿、糜烂和脓性分泌,进而形成溃疡;随病变的进展肠管逐渐出现纤维化, 结肠袋囊变浅、变钝或消失、呈铅管状,部分患者可并发结肠多发息肉、结肠癌。钡灌肠、肠镜及活检等诊断方法,只能观察UC累及结肠粘膜表面的变化,而不能细致评价由于炎症、水肿、萎缩或纤维化而导致的肠壁结构的变化。内镜超声能清晰的显示消化道管壁的内部结构,其影像表现在很多消化道疾病在解剖学上及病理组织学方面有很高的一致性[3]

以往国外的各项研究[4,5]表明,正常的直肠壁厚接近3mm,一致认同活动期的UC管壁增厚。Dagli[5]将肠壁总厚度评判标准定为:正常<3.2mm;静止期在3.2mm-5.4mm之间;活动期>5.5mm,可获得100%的特异性及61.5%的敏感性。本研究的结果与之符合,31例病患EUS均显示总管壁的增厚,并随着炎症活动度的增高有增厚的趋势。UCEUS上呈现的连续、对称、均匀的肠壁增厚特点,明显有别于克隆氏病、肿瘤等所引起的肠壁改变,是一个非常有价值的鉴别诊断征象。

通常认为,UC炎症病变多局限于黏膜和黏膜下层, 表现为固有膜全层弥漫而严重的炎细胞浸润、严重而广泛的黏膜结构异常、隐窝及隐窝内脓肿形成;进一步可见毛细血管扩张、充血及血管壁肿胀;仅1/3的外科切除标本和中毒性巨结肠可累及肠壁深层[6]。本组资料显示,肠壁除77.4%M93.5%SM层增厚外,有64.5%MP71.0%S 层增厚,而81.8%(18/20)MP层及77.3%(17/22)S层增厚见于IV级病例中,尤其是MP层的增厚明显高于IIIII级病例,该声像特点强烈提示炎症波及管壁深层,反映炎症严重程度。另外S层回声度明显增强,提示存在纤维化及管壁旁脂肪组织沉积。本组资料此二参数比率较高,考虑与本组IV级病例比率较高有关。Yoshizawa[7]等报道对13例耐药的UC实施手术治疗,术前EUS发现8例(62%)有MP层增厚,提示炎症波及MP层;明显高于未手术组(22%5/23)p<0.05)。EUS示手术组与非手术组病例的总管壁厚度均值分别为:6.0mm5.5mm。对照术后病理学检查,表明EUS诊断UC肠壁的炎症波及深度与组织学所见符合率高达91%;假定以炎症侵及MP层为手术指征,敏感性为63%,特异性达74%。因而认为EUS是一种有效的预测UC预后的诊断工具,特别是对于需要外科手术的病例。

本组资料显示UC病人增厚的肠管各层次结构大多清晰可辩。病变仍以黏膜层变化为重,77 .4%的病例有第12层的缺失或融合,回声度多有增强,管壁显示为3层或4层结构,而这种变化主要见于IV级病例中,提示病变炎症程度较重。管壁各层次间边界亦多可分辨,而模糊的边界多见于IV级病例,这些参数的变化可能与黏膜的炎症程度有关。

本组31例中2例于SM层内见直径大于2mm的脉管样结构。18例发现管壁旁结节样低回声影,直径均不超过10mm,边界清晰,部分内部有脐样征,提示为炎性肿大淋巴结,其于不同炎症程度组中分布无差别。Wakefield[8]用显微血管造影术显示SM层内的脉管结构为扩张的新生血管。Dagli[5]Doppler超声探测到这些脉管样结构内存在动脉或静脉血流信号。这种声像改变并不为UC所特有,Gast[9]报道更多见于Crohn’s病,而UC肠壁旁常可见肿大的淋巴结,于Crohn’s病及感染性肠炎中均未发现,具有鉴别诊断意义。

综上所述,EUS不仅可以从水平方向显示UC的病变广度范围,尚可显示病变侵袭肠壁垂直方向的深度范围。其对炎症侵袭肠壁程度的判断,与病变的严重程度相一致,因而有助于临床对病情及预后的判断和治疗方案的选择。

 

 [参考文献]

 

1. Chinese Society of Gastroenterology. The advices for criterion in  the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease [J] . Chin  J Dig, 2001; 21(4):236-239

中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议[J]. 中华消化杂志, 2001; 21(4):236-239

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衣龙志,黄留业. 超声内镜检查88例上消化道黏膜下肿物的应用体会[J].中国医学影像技术 2002;18(6): 593-594

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5. Dagli U, Over H, Tezel A, et al. Transrectal ultrasound in the diagnosis and management of inflammatory bowel disease [J]. Endoscopy, 1999;31(2):152-157

6. Ji XL, Yin T The differential outline of pathological diagnosis of ulcerative colitis and Crohn’s disease [J]  .J Clin Exp Pathol, 2002;18(4): 427-428

纪小龙, 尹彤 . 溃疡性结肠炎与结肠克隆病病理诊断的鉴别要点[J]. 临床与实验病理学杂志, 2002;18(4): 427-428

7. Yoshizawa S, Kobayashi K, Kida M, et al. Role of endoscopic ultraonography for the diagnosis of the active stage of ulcerative colitis [J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2002;56(4 suppl):s132

8. Wakefield AJ, Sankey EA, Dhillpn AP, et al.Granulomatous vasculitis in Crohn’s disease [J]. Gastroenterology, 1991;100:1279-1287

9. Gast P, Belaiche J.  Rectal endosonography in inflammatory bowel disease: differential diagnosis and prediction of remission[J]. Endoscopy ,1999;31(2):158-166  

 

 
 
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