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胃肠道肿瘤的超声内镜检查与TNM分期

时间:2004-09-14南方医院消化内科  作者:郭文 张亚历 周殿元查看次数:7002

        Denoix根据恶性肿瘤的局部和远处播散情况,最早提出了TNM分期法。近50年来,该分类系统对临床恶性肿瘤的判断、决策治疗方案、评估预后和治疗效果等提供了极大的方便。但在消化系肿瘤中,内镜或ERCP等检查虽然能有效地检出胃肠粘膜和胆胰的病变,但不能观察恶性肿瘤粘膜下浸润及淋巴结转移情况,因此常不能正确地进行术前TNM分期。近年来虽然各种影像诊断方法如体外B超、CTMRI等对判断恶性肿瘤病变范围和浸润转移情况有了很大帮助,但对判断消化管管壁病变的性质、深度,周围浸润范围等仍受到一定的限制。因此在消化系恶性肿瘤诊断中,TNM分期常常只局限于术后外科病理标本的判断。

  近年来超声内镜(Endoscopic ultrasonography, EUS)的问世,使人们对消化系肿瘤做出正确的术前分期成为可能[1-3]EUS系将微型超声探头安装在内镜的顶端,在直视下将内镜插入消化管,既可通过内镜直接观察粘膜表面的病变形态,又可进行超声扫描获得病变与消化管管壁层次的相互关系及周围邻近重要脏器的超声影像,因而可以从客观上判断肿瘤的浸润深度,在一定程度上估测周围的浸润范围及发现周围肿大的淋巴结,因此为消化系肿瘤术前进行客观TNM分期提供了可能[4-5]。本文将综述EUS在消化系肿瘤TNM分期中所取得的进展,以促进TNM术前分期在消化系肿瘤中的推广应用。

 

1. 胃肠道肿瘤的TNM分期

    胃肠肿瘤的TNM分期是以原发瘤(T)的浸润深度、淋巴结(N)和远处器官转移(M)情况为分期依据:

T: 为原发瘤

T1:食道胃肠癌指肿瘤浸润粘膜或粘膜下,可进一步分为粘膜(T1a)和粘膜下(T1b)癌。胰腺癌则指肿瘤限局于胰腺内,其中最大直径≤2cm者为T1a>2cm者为T1b

T2:指食道癌、结直肠癌浸润至固有肌层,胃癌浸润至固有肌和浆膜下层者。胰腺癌则指肿瘤直接浸润到十二指肠、胆管或胰腺周组织。

T3:指食道癌浸润至外膜,胃癌浸润浆膜,结直肠癌浸润至浆膜下者。胰腺癌浸润至胃、脾、结肠或邻近的大血管。

T4:指肿瘤浸润至邻近结构(胰腺癌无T4)

Tx:指原发瘤不能评价

N:为淋巴结

N0:无局部淋巴结转移。

N1:有局部淋巴结转移(胃癌指累及肿瘤边缘3cm范围以内的胃周淋巴结)

N2:胃癌指累及原发瘤边缘3cm范围以外的胃周淋巴结或累及沿左胃、总肝管、肠系膜、脾脏或腹腔动脉干分布的淋巴结。结直肠癌指有4个或4个以上的结肠旁淋巴结转移。(食道、胰腺癌无N2分期)。

N3:专指结直肠癌沿血管干淋巴结发生转移。

Nx:指对淋巴结转移情况不能评价。

M:为远处转移。

M0:无远处转移。

M1:指远处转移(肝转移、腹膜播散等)

Mx:指不能评价是否有远处转移。

 

2. EUS与食道癌的TNM分期

    EUS对食道癌的诊断十分准确和简便,因此近年来对食道癌普遍采用了TNM分期[6-7]。临床Ⅰ期食道癌为限局于粘膜或粘膜下层癌(T1N0M0),肿瘤仅浸润固有肌或外膜层者为Ⅱa期癌(T2N0M0,T3N0M0),肿瘤浸润粘膜下或肌层伴局部淋巴结转移者为Ⅱb(T1N1M0,T2N1M0),浸润至邻近组织或浸润外膜伴局部淋巴结转移者为Ⅲ期癌(T3N1M0,T4N0M0,T4N1M0),出现远处转移(M1)时则为Ⅳ期食道癌。TNM分期对临床上确定食道癌的可切除率十分重要,主要用于判别哪些病人需要外科手术治疗和确定手术方式,哪些病人只适合于化疗或放疗而不宜手术治疗。由于食道粘膜内癌极少发生转移,而粘膜下癌则有约25%病例发生转移,因此T1又可分为T1a(粘膜)T1b(粘膜下)两个亚类。对于T1型期食道癌目前多主张内镜下切除或激光治疗。

    EUS对判断食道癌浸润深度的总体准确性约为85.76%,特别是对T1-T2肿瘤达90%,对于淋巴结转移的判断也远高于CT等其它影像学检查方法[8]。临床上,腹腔干淋巴结是否发生转移(M1)是确定能否进行手术的重要依据,晚期食道癌病人约有30%有腹腔干受累,应用EUS可评率可近80%[9]。值得注意的是食道癌易伴发狭窄病变,文献报道结合扩张术进行EUS检查约有24%的穿孔率[10]。超声细针探头的开发可克服由于癌性狭窄导致超声内镜不能通过病变全程的障碍,为狭窄性病变的正确分期提供了可能。

 

3. EUS与胃癌的TNM分期

    超声内镜下正常胃壁呈五层结构,第四层低回声表示固有肌层,是划分早期癌或进展期癌的分界线。根据TNM分期法,临床Ⅰa期胃癌为限局于粘膜或粘膜下层者(T1N0M0),Ⅰb期胃癌指粘膜下癌出现局部淋巴结转移或癌细胞浸润固有肌或浆膜下层者(T1N1M0,T2N0M0)。粘膜下癌伴远处淋巴结转移、肌层浸润癌伴局部淋巴结转移或癌浸润至浆膜者为Ⅱ期胃癌(T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0)。肌层浸润癌伴远处淋巴结转移、浆膜浸润癌伴局部淋巴结转移或癌已浸润到邻近组织者为Ⅲa期癌(T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0),Ⅲb期胃癌指浆膜浸润癌伴远处淋巴结转移或癌浸润周围组织伴局部淋巴结转移者(T3N2M0,T4N1M0)。只要出现远处转移(M1T4N2M0)为Ⅳ期胃癌。

    TNM分期有助于确立胃癌的手术术式。陈峻青等对Ⅰa,b,Ⅲ及Ⅳ期胃癌采用不同的淋巴结清扫术,可获得较好的疗效[11]。在消化系肿瘤中,Ⅰa 期早期胃癌的检出率逐步提高。 目前对早期胃癌的处理常采用非外科手术为主的“ 粘膜剥离切除”。开展这一新技术的前提是利用内镜和EUS对胃癌预先作出正确的评估。EUS不仅能直接观察病变周围淋巴结变化,而且能通过对癌浸润深度的精确评估预测淋巴结转移情况。Lee等报道当癌肿仅浸润粘膜、粘膜下层(T1)时,只有17%的患者有淋巴结转移,且89%的阳性淋巴结位于N1区。当癌肿浸润至肌层,淋巴结转移增至53%,有浆膜浸润者,约30%有主动脉旁淋巴结转移。一般认为,EUS对有转移的淋巴结确诊率可达81%,但对无淋巴结转移的判断效果则只有50%左右[12]

    利用EUS对胃癌进行术前TNM分期十分简便,但对T2期肿瘤,癌浸润是单纯局限于固有肌层或已达到浆膜下难以判断。由于胃并非完全为浆膜所复盖,在胃小弯下端和胃窦前壁等处可无浆膜,因而与T3期肿瘤的区分有时较为困难。此外,在该分类系统中,强调了胃癌的浸润深度,缺少反应水平方向浸润范围的指标,而后者对评价弥漫浸润型胃癌(如革囊胃)或判断预后等方面有帮助。如汽车导航仪品牌排名卸妆full free download减肥瘦腰的方法去痘印最有效的增高方法润唇怎么去痘印比较怎么瘦身毛孔怎样保养脸部皮肤比较淘宝网10大减肥产品眼线bb霜哪个牌子的好日霜女士香水什么牌子好Haraguchi等对胃癌浆膜浸润长度(LSI)与预后关系的研究表明,增生型LSI0.1-6.0cm和浸润型LSI0.1-2.0cm者预后较好,而当增生型LSI大于6.0cm或浸润型LSI大于2.0cm时,腹膜转移和邻近器官转移发生率显著增加,存活率下降。因此浆膜浸润长度对判断胃癌切除术后病人的预后和进行合理治疗是有益的。Abe等选择了临床13个变项进行多元分析,表明当胃癌具有浆膜浸润和局部淋巴结转移时,浆膜浸润的直径才是预测预后更为重要的因子。此外,在溃疡型胃癌,由于瘤周炎症和纤维化比较明显,约有40%病例可出现分期时高于实际情况。

 

4. EUS与胰腺癌TNM分期

    由于胰腺癌的大小和浸润范围与预后密切相关,目前主张对胰腺癌也采用与胃肠癌类似的TNM分期。按照这个分类系统,临床Ⅰ期胰腺癌指癌局限于胰腺或仅浸润至胰腺周围组织(T1N0M0,T2N0M0),若癌浸润达胃、脾、结肠或邻近在血管时为Ⅱ期癌(T3N0M0)。出现淋巴结转移时为Ⅲ期癌(N1),一旦有远处器官转移时则为Ⅳ期癌(M1)

    超声内镜对胰腺癌的显示率高达100%,诊断正确率达94%,高于USCTERCP。对胰腺癌术前被膜浸润、胰后方组织浸润、淋巴结转移和门脉浸润的诊断正确率分别为72%74%76%80%[13]。在EUS下,胰腺癌表现为低回声的团块,边缘不清,内部回声不均匀。由于EUS在显示胰腺癌小病灶方面有独到的优点,特别适合ERCP有胰管改变而USCT均未能显示病灶的病例[14]以及直径在3cm以下肿瘤门脉和脾静脉浸润和直接蔓延情况。尽管EUS对胰腺的良恶性病变有时区分有困难,但在胰腺的良性病变低回声较少,绝无十二指肠浸润情况,血管受累也十分少见[15]。超声细针探头的开发,使得经十二指肠镜活检孔道将探头送入胰管成为可能。Mukai等的研究表明,常规和探头超声扫描对胰腺癌分期的准确率约分别为73%,但两者结合,可使分期的准确性提高到91%[16]。使用高频率的超声探头(20MHz)虽能提高检测的分辨率,但由于穿透深度欠佳,不适宜胰腺癌的分期。

 

5. EUS与结直肠癌TNM分期

    随着EUS的推广,TNM分期已逐步在直肠和结肠肿瘤中得以应用。结直肠组织解剖上有其特点,与直肠固有肌层相邻的结构是所谓的直肠周脂肪组织,无腹膜复盖,而乙状结肠则有典型的浆膜。外科病理中结常用的结直肠癌分期为Dukes分期,新的TNM分期不仅与Dukes分期之间有很好的相关性,而且前者对评价肿瘤的浸润深度更为细致。癌浸润深度未穿出肌层者为Dukes A期,相当于T1T2期。癌肿穿出肌层并侵入浆膜、浆膜外或直肠周围组织者为Dukes B期,相当于T3,T4期。有淋巴结转移时为Dukes C期,相当于N1-N3期。有远处器官转移时为Dukes D期,相当于M期。无论是TNM还是Dukes分期均需要对淋巴结情况进行精确评价。EUS检查不仅能发现肿大的淋巴结,应用EUS引导下的细针穿刺尚能准确地进行定性。根据TNM分期,Ⅰ期癌为局限于粘膜或粘膜下癌(T1N0M0,T2N0M0),Ⅱ期癌为浸润肌层或浆膜、浆膜外癌(T3N0M0,T4N0M0)。出现淋巴结转移时(N1N2N3)时则为Ⅲ期癌,出现远处转移时(M1)时为Ⅳ期癌。

    研究表明,在直肠癌,EUS区分T1期癌或腺瘤与晚期癌(T2-T4)的正确率为91%,但对腺瘤与早期癌的鉴别效果较差。较之MRI分期,EUS有更高的准确性(83%

54%)[17]。在结肠癌对T分期的正确率达83%、对N分期敏感性和特异性分别为67%70%。细针探头虽为结肠超声提供了方便,但对分期的精确性无明显提高。

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