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胃癌的超声内镜诊断进展?

时间:2004-09-15南方医院消化内科研究所  作者:郭文查看次数:3673

   超声内镜(Endoscopic Ultrasonography,EUS)是一种经内镜导入超声探头,对消化道管壁及邻近脏器病变进行检测的一种全新的影像学检查方法。该方法结合了内镜及超声双重功能,既可观察消化道粘膜表面的病变形态,又可直接或从相邻脏器对病变进行超声扫描,避免了腹壁脂肪的衰减、胃肠道气体及骨骼的干扰等体外超声的物理学限制,从而获得更为清晰的病变浸润深度及邻近组织结构的断层影像,分辩率也更高14EUS80年代初应用以来,得到了不断的改进,新产品及新技术不断涌现,在消化系统疾病的诊断治疗上起着越来越重要的作用。在我国尚属起步。本文对EUS在胃癌中的诊断应用作一综述。??

    一、正常胃壁的超声图像特征246??

正常胃壁因仪器分辩力不同可出现3层、5层、7层、9层,甚至11层的声像。一般能清晰显示5层像。从粘膜到浆膜表现为高—低—高—低—高回声层,与组织学的关系有很好的相关性。第一层高回声系水和粘膜界面的回声与粘膜一部分;第二层低回声系粘膜及粘膜肌层(M);第三层高回声系粘膜下层(SM);第四层低回声系固有肌层(Pm);第五层高回声系浆膜下层及浆膜层(S)。高分辩力的探头扫描时,有时在第2层低回声带中出现一条不连续的线状强回声带,相当于胃粘膜腺体或粘膜固有层与粘膜肌层之间所产生的组织界面波,此系强回声带连同它与第3层强回声带之间弱回声区相当于粘膜肌层。第4层低回声带中也可能出现12条线状强回带,相当于固有肌层中内环、外纵肌之间或内斜、中环、外纵肌之间存在的结缔组织及其界面波,这样整个胃壁就出现了711层结构。在胃壁各层中以第3层高回声带(SM)在超声图像上最清晰,最易于识别,下将此层称为中央回声层,作为管壁层次的定位标志。??

    二、胃癌的超声内镜表现??

    胃癌的EUS表现包括2个部分:??

    1.内镜表现:可直观地看到胃粘膜的形态学改变。??

    2.超声表现:胃癌的EUS影像表现为不规则的低回声或中位回声(低于第3层高于第24层声度)肿块影伴正常胃壁结构层次的破坏。EUS下胃壁的5层结构中,第4层低回声带(固有层)是划分早期癌与进展期癌的分界线。早期胃癌EUS提示第23层呈融合、缺损(凹陷型)增厚(平坦、隆起型)性改变。如果第4层有病变,则提示进展期胃癌,表现为大面积局限性胃壁增厚伴中央凹陷,且第13层回声消失(溃疡型),或呈大而不规则突出于腔内的低回声肿块(蕈伞型)EUS区分早期与进展期胃癌的正确率为8899%57。??

    EUS可显示粘膜面及粘膜以下各层组织的变化,可据以判断癌的浸润深度,是以往各种检查方法难以作到的。EUS对胃癌浸润深度的判断为:粘膜内癌(m):第1层不平和减弱,第层低回声带中可见点状高回声或缺损。粘膜下层癌(Sm):第3层变薄、模糊或狭窄,但仍完整无中断现象。固有肌层癌(Pm):第3层突然中断,末端肥大呈杵状或不规整,第4层回声中有点状高回声。浆膜层癌(S):第34层中断,第5层增厚,回声增强或模糊不清。Shimizu等分析了125例胃癌患者EUS检查结果,EUS评价胃癌的浸润深度总准确率为3.1%,对m癌、Sm癌、Pm癌及SSS癌的诊断正确率分别为80.4%78.8%60%94.4%Borrmann Ⅳ型浸润型胃癌声像图独具特征8。此型胃癌病理学特点为癌细胞弥漫性浸胃壁,其中自粘膜下层至浆膜层的浸润范围超过粘膜层。癌细胞间伴有大量纤维结缔组织增生,引起胃壁广泛硬化,但很少在粘膜表面形成巨大溃疡或肿块。由于粘膜内癌细胞分布较少,即使在内镜直视下反复活检也不易获得阳性病理结果。此时若配合EUS扫描,观察胃壁各层次的变化可以对此型癌的诊断给以客观的支持。其EUS表现为胃壁大部分或全胃壁弥漫性增厚,多在1cm以上,为全层增厚,粘膜下层尤为明显,回声减弱。增厚的胃壁并无明显结构紊乱,其层次尚可辩认。但是也有报告EUS诊断皮革胃具有30%的假阳性。因此,必须合组织学诊断。??

    Okai5等应用EUS检测了82例胃癌患者的胃壁厚度,结果显示:EUS检测的胃壁厚度组织学发现有很好的相关性。胃壁的厚度是由癌肿及其伴随的溃疡组织两部分共同组成。因,EUS显示的管壁增厚并不一定代表肿瘤的进行性生长。进一步分析胃癌EUS的显像特征,他们发现胃癌可分为2种不同的生长类型:壁内型(Intramural,IM)及腔内型(Intraluminal,IL)。各型又依高回声的粘膜下层(SM)是否存在,可进一步分为两个亚型:Typel(SM保存)Type 2(SM破坏)。所有早期癌均显示为ILtype,其中98%ILtypel,而81%的进展期癌表现为IMtype的特点。因此种方法EUS区别早期癌与进展期胃癌的正确率达99%Maruta[9等检测105例胃癌术后标本,发现EUS于内镜对胃癌水平方向浸润范围的评价。EUS下增厚的低回声区水平方向伸张提示肿瘤的蔓延,其范围与组织病理学结果有很好的一致性。在无溃疡的病例中,低回声区的水平伸展范围与癌灶非常吻合,但是在伴有纤维化的溃疡型癌中,此范围并非与癌灶的范围,而是与纤维化的范围相一致。??

    EUS可直接显示胃周器官组织的影像。周围未被受累时,EUS显示肿瘤的低回声结构与周围织分界清楚或未穿透浆膜,当胃癌侵及胃周形成胃外癌结节时,EUS显示胃壁第5层高回声中断,低回声肿瘤组织与外周组织分界不规则,并可显示胃壁外低回声瘤组织。胃周淋巴结转移表现为边界清楚的低回声结构。由于EUS的超声焦点为30mm(7.5MHz),最大穿透距离100mm,因此显示胃周远隔浸润范围受一定限制,对胃周14组淋巴结诊断较易,对76组需配合体外超声广泛周围扫查和血管追踪诊断或CT检查210。??

    三、胃癌的EUS术前分期??

    EUS可以从客观上判断肿瘤的浸润深度,在一定程度上估测周围的浸润范围及发现周围肿大的淋巴结,因此为消化系肿瘤术前进行客观TNM分期提供了可能。使用TNM分类法初步分[11T1:肿瘤限于粘膜和粘膜下层;T2:肿瘤浸润固有肌和浆膜下层;T3:肿瘤浸润浆膜;T4:肿瘤浸润邻近结构。No:无局部淋巴结转移;N1:肿瘤边缘3cm范围以内的胃周淋巴结转移;N2:肿瘤边缘3cm范围以外的胃周淋巴结或沿胃左、肝总、肠系膜、脾或腹腔动脉分布的淋巴结转移。Mo:无远处转移;M1:有远处转移。??

    综合文献[34710(1)542例胃癌浸润深度的超声(T)和病理组织学(pT)比较,US T分期的总准确率为83.7%,其中T1T2T3T4各期分期准确率分别为91.0%78.1%78.1%90.5%16.8%的病例EUS分期错误,其中过浅分期10.5%,过深分期6.3%。几乎所有文献都显示过浅分期的主要原因是深层次的肿瘤微小浸润不被EUS所发现,而癌旁组织的纤维化及炎细胞浸润是过深分期的主要原因。在溃疡型胃癌,由于癌周炎症和纤维化比较明显,约有40%病例出现分期时高于实际情况1。在胃的某些区域,例如胃结肠韧带,胃肝韧带及大小网膜附着区,区别T2T3是不可能的。因为在这些区域因有肌层与浆膜层之间存在脂肪组织,因此癌浸润是局限于浆膜下或已达到浆膜层难以判断[10]。另外,由于胃并非完全为浆膜所覆盖,在胃小弯下端和胃窦前壁等处可见浆膜,因而T2T3期肿瘤的区分有时较为困难12。??

 

1:542例胃癌浸润深度的超声和组织学比较??

-----------------------------------------------------------------

              组织学分期

 超声分期 ---------------------------------  合计

           pT1  pT2   pT3  pT4

---------------------------------------------------------------- ??

   uT1     141   13     1        155??

   uT2      21  114    11        146??

   uT3       3   27   139    9   178??

   uT4                  6   57    63??

   合计    165   154  157   66   542

-----------------------------------------------------------------??

 

    正常淋巴结常<3mm,且由于其回声类型同胃肠旁邻近的脂肪或纤维组织相似,一般在超声图像上不被发现13EUS能发现直径3mm以上肿大的淋巴结,但对转移性淋巴结与炎症反应肿大的淋巴结质的鉴别较困难[14.EUSN分期准确性文献报告不一(见表2)EUS诊断淋巴结受累的敏感性为53.8%86.0%,特异性占96.5%47%。阳性预测值87.5%,阴性预测值82.1%1317Kazuya解释这种差异来自于各研究组早期癌与进展期癌病例的组成,手术切除后淋巴结数目及评价的方法不同。炎症反应与微小浸润是造成假阳性和假阴性的主要原因。??

 

2:EUSN分期判断的准确性??

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                  EUS分期准确性(%)

  作者     例数(n) ------------------------- 总准确性(%)

                   N0   N1    N2??

-----------------------------------------------------------------------

Dittler[2]     254    93    65   52     66??

Grimm[3]     131    85   50   80      83.1牛初乳排行榜防晒eye shadow for blue eyes祛痘颈椎病睡什么枕头好品牌怎么增高护手眼霜哪个好去黑头补水面膜润肤搭配图片排名染发剂品牌去皱适合20岁的眼霜排行榜隔离霜嫩肤美容什么牌子好??

Ziegler[10]       108    88   36   57      74??

Nattermann[15]   50    72   92   72      78??

Botet[16]          60    91   68   82      78??

Rosch[12]         41    75   86   63      75??

Kazuya[17]       83    94??

------------------------------------------------------------------------

 

    大多数学者将淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准12312131417,认为转移性淋巴结多为园型、类园形低回声结构,回声值与肿瘤组织相似或更低,边界清晰,内部回声均质或不均质,短轴半径≥10mm;而非特异性炎性肿大的淋巴结常呈高回声改变,边界模糊,内部回声均可。也有人认为大小不是判断恶性淋巴结的一项可靠指标[1618]。他们用EUS探查到直径仅3mm转移性淋巴结,也有将直径大于2cm的炎性淋巴结误判断为癌性淋巴结。Heintz19等对EUS发现的90个区域淋巴结的大小、回声类型、内部回声结构及边界等参数进行计算机判断分析,结果显示:良性淋巴结直径(7.4±2.9mm)小于转移性淋巴结(10.1±5.3mm) (P=0.002)72%的转移性淋巴结直径大于10mm。一个有经验的检查者主观评价淋巴结内部均质的回声结构和清晰的边界支持转移性淋巴结的诊断,但有52%的假阳性。另一方面,无论是主观或者是计算机客观分析,淋巴结的回声类型,不能作为良性(平均灰附值=126.1±33.5)与转移性(137.9±28.4) (P=0.08)淋巴结的鉴别指标。Hulsmans20认为回声密度对转移性淋巴结的判断不是一个好的指标,该指标受淋巴结内组织结构、换能器频率、探测距离、覆盖组织的厚度等多因素的影响。新近发展起来的EUS引导下细针穿刺活检技术可提高诊断正确率。由于采用高频的超声探头,超声波穿透力受影响,EUS仅能探及肝左叶及部分右叶,而不能评价肺转移及远处腹膜波散。EUSM分期的评价受到一定限制,必须与CT配合应用。

  ?ニ摹⒂肫渌?检查比较??

    1.X线双对比造影:X线双对比造影根据病变形态、大小、周围皱襞及胃壁运动及柔软度等来诊断胃疾患。良好的气钡双对比造影能显示胃小区、胃小沟,结合粘膜相、双对比相等方法,可使其对胃癌的诊断率大大提高。Hamada报告X线对早期胃癌的检出率达73.6%。但它只能通过显示病变表面特点及观察胃壁运动状态来推断胃癌浸润深度及估计病变对周围器官的影响,因而在判断上有一定的局限性和主观性,且不能评价周围淋巴结转移及远处转移情况。而EUS可以直观显示胃壁各层次结构,测量胃壁的厚度,观察病变回声特点、并能显示胃周部分脏器及肿大淋巴结,从而客观地诊断癌浸润深度,尤其能准确鉴别早期癌如进展期癌,并能判断癌是否累及周围脏器及有无淋巴结转移。??

    2 .CTCT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围,邻近的解剖关系以及有无转移等,而用于胃癌诊断及分期。但它只能扫描出一些较大的病变,对于早期癌和微小病变则无法显示。近年的研究表明xCT不是一项好的术前分期检查方法21CT无力检测肿瘤浸润深度、肿瘤在正常大小的淋巴结及腹膜瘤病。CT显示原发瘤与邻近组织之间缺少脂肪层面为诊断肿瘤对邻近组织浸润的指征,但此征象并非可靠。由于患者消瘦,即使无肿瘤浸润也无脂肪层面。再者,在并发胰腺炎的患者,可因为炎症而使脂肪层缺失。更有甚者,在一些有胰腺浸润的患者CT显示此脂肪层面完整存在。对转移性淋巴结的判断、CT亦非一项好的方法。癌旁的淋巴结常常与癌灶融合而不能被CT检测。CT对肝胃韧带及胃大弯侧的淋巴结的检测也是困难的。Sussman报告肝胃韧带间的假阳性与真阳性淋巴结的平均直径分别为1.4cm1.5cm

    CTEUS对胃癌术前分期的准确性比较见表3。??

 

3:CTEUS对胃癌术前分期的准确性比较??

-----------------------------------------------------------------------

??           Nattermann[15]    Ziegler[10]   Botet[16]

             n=50(%)     n=108(%)  n=50(%)

-----------------------------------------------------------------------

   T分期

     EUS       82          86        92??

     CT        25          43        42??

   N分期??

     EUS       78          74        78??

      CT       48          51        48??

----------------------------------------------------------------------

 

五、EUS在治疗和随访中的价值??

    肿瘤浸润范围准确的术前评价对计划治疗方案非常有用。EUS对食道癌、直肠癌患者决策治疗方案的价值已得到证实2225。对胃癌,这方面文献报导较少。但对EUS准确诊断径<2cm的早期粘膜癌,可行经内镜粘膜切除术(Endoscopic mucosal resection,EMR)或激光照射法治愈已获得共识。癌组织经过激光照射后凝固、变性、坏死,其超声断层像为强回声区。对早期胃癌激光治疗后,立即行EUS检查,根据强回声区的范围,深度可正确判定激光治疗的效果。由于EUS能够较清晰地提供癌组织的边缘及深部组织是否有癌残留等影像依据。提高了早期胃癌内镜治疗的可靠性,是以往其他检查方法无法比拟的。对uT1uT3期的胃癌,可积极行根治术;而对于uT4期胃癌主张先予术前化疗,以减少原发瘤大小,提高可切除率。对术前明确诊断有腹膜转移的病人,可避免不必要的剖腹探查术[12]。Ajani24]等主张对T2??4 N1??2M0期病人术前实施2个疗程以上的联合化疗,有希望获得70%以上的根治性手术切除率。总之,EUS对胃癌病人的治疗方案的选择应用须进一步进行大规模

的临床实验。??

    胃癌术后的局部复发非常常见。一些吻合口复发可能由内镜及活检诊断,但是很多复发病灶只出现在粘膜下或浆膜侧,普通内镜无法观察到;术后组织解剖结构变化,胃肠造成的伪差使CT等其他影像学检查很难作出准确的判断;而此时EUS的检查灵敏度高达95%,特异性仍有80%18。术后患者,吻合口上下的管壁有5层组织可见,吻合口处只有3层,内外两层均为高回声线,中间为相对较厚的低回声。全壁厚<6mm,吻合口光滑。局部复发时,吻合口处可显示结节性低回声或形成不规则增厚>7mm以上。EUS假阳性也与术后纤维疤痕及炎症反应有关。EUS引导下细针穿刺活检可能提高EUS的特异性。??

    六、新产品与新技术??

    通过十余年的临床实践,EUS得到迅速的发展,EUS的机种和性能已得到了不断改进和提高。不断推出了一系列新产品,如超声细径探头的开发应用2325,其外径小至3.41.7mm,可通过普通的内镜活检孔道送入胃道腔及狭窄部位,对晚期癌的浸润深度和壁外病变的诊断很有帮助,扩大了EUS的应用范围。彩色多普勒超声内镜在检测血管血流指标等方面具有独特的优点,可描出微小血管的血流状态,对了解肿瘤血管分布等方面十分有用26。最近,设计出的超声内镜穿刺针可在EUS引导下对消化管周围的淋巴结及其他组织穿刺进行细胞学等检查27,可明显提高EUS对质的判断率;另外,还可向淋巴结内注入抗癌剂,使诊断和治疗相结合。三维超声图像分析可为病变诊断的客观化和标准化提供新模式28。总之,EUS能直接观察肿瘤生长情况、大小、浸润深度以及与邻近器官的关系,周围淋巴结的肿大,鉴别其他良性病变,预测病情的发展程度,评价治疗观察及监测术后复发,为临床医生选择手术方式提供了科学依据,它是一项很有价值的检查方法。??




参考文献

 

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6.EUS与生物标记物联合检测

   近年来,随着免疫组化和分子生物学技术的发展,人们已注意到胃肠粘膜的生物学标记物与肿瘤浸润袭转移的关系。对粘膜生物标记参数采用定量和数值化分析与EUS联合检测,有可能提高肿瘤术前分期的准确率。1995年杨爱民等为探讨表皮生长因子受体(EGFR)EUS在胃癌术前分期诊断中的意义,应用EUS36例胃癌进行术前分期,同时对19例胃癌术前内镜活检组织进行EGFR分析[13]。结果显示EUST分期判断的准确率为81%, N分期准确率为72%。肿瘤侵及周围组织者其癌组织的EGFR含量明显高于肿瘤局限于胃壁内者,而淋巴结转移者组织EGFR含量明显高于无淋巴结转移者。EUS对淋巴结判断假阳性者组织EGFR含量与无淋巴结转移者相近,而EUS判断假阴性者组织的EGFR含量与淋巴结转移者相近。EUSEGFR分析的应用都有利于胃癌术前分期与预后的判断,两者结合可能有利于提高诊断的准确率。

 

    EUS诊断慢性胰腺炎的标准与US类似,在胰腺结石或胰管扩张(>3mm)的基础上,出现下列情况之一时可确诊:①管壁不规则,或呈断续的强回声线条;②胰管与胰腺囊肿交通;③胰腺缩小或局限性肿大。胰实质回声增粗、增强及胰管的回声增强,应考虑有轻度慢性胰腺炎的可能。

   

    在判断消化性溃疡的深度及愈合的难易性、食道胃底静脉曲张的判定与硬化治疗后的随访、肿瘤化疗效果的评价、食道贲门失弛缓症及反流性食管炎的分期等方面还无应用性研究结果,EUS影像的图像分析及三维重建、超声内镜引导的细针穿刺活检细胞学检查及组织切除等也未开展,细径探头和EDUS应用才刚刚开始等。

 

 

13.杨爱明,陆星华,陈元方等.超声内镜及表皮生长因子受体分析在胃癌术前分期中的应用.中华内科杂志 ,1995,34:743.

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