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52例克罗恩病的临床分析

时间:2004-09-16南方医院消化内科研究所  作者:谢银兰1 薛静 郭文 姜泊查看次数:7247

    [摘要]目的 探讨克罗恩病(Crohn’s Disease,CD)的临床特点。方法 对确诊的52CD患者的临床表现进行回顾性分析。结果 52例患者临床表现无特异性,主要以反复发作腹痛伴腹泻、血便、发热为主。回盲部受累最多,呈节段性分布,溃疡多呈纵形伴炎性息肉及黏膜桥、卵石征。活检组织肉芽肿的检出率仅为15.4%。用SASP5-ASA和强的松治疗后自觉症状及肠镜复查均明显缓解。结论 CD临床表现复杂多样,活检标本的诊断价值有限,误诊率较高,需结合病史、临床表现、钡餐、肠镜及病理分析综合考虑得以确诊。治疗强调内科保守治疗特别是皮质激素治疗的重要性,方案宜个体化。

[关键词]克罗恩病/诊断;治疗

Clinical diagnose and treatment analyses of Crohns disease

XIE Yin-lan, XUE Jing, GUO WenJIANG Bo. PLA Institute for Digestive Diseases, Nanfang Hospital, the First Military Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong Province, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and therapeutic outcome of Crohn’s disease (CD). Methods Fifty-two cases of CD from Nanfang Hospital were retrospectively analyzed. Results There was no definite diagnostic indication for CD, the principal symptoms were abdominal pain, diarrhea, fever, and bloody stool. The most common site of lesions was terminal ileum and proximal colon. The ulcer was longitudinal with inflammatory polyp and pebble sign. Epithelioid granuloma presented in 15.4% of biopsies. The most symptoms were relieved and mucosa damage was recovered after SASP5-ASA and prednisone treatment. Conclusion The clinical manifestations of CD are complicated, and biopsy is of limited diagnostic value in CD. The misdiagnosis rate is higher. Diagnosis of CD requires combination of disease history, endoscopic, radiographic and histopathologocal examinations. Medical treatment, especially administration of glucocorticoids, must be emphasized. The project of the treatment should be individuated.

[Key words]  Crohns disease/ diagnosis  therapy

克罗恩病(Crohns Disease,简称为CD)是一种病因未明的消化道慢性肉芽肿性炎症性肠病,是肠道溃疡的主要病因之一。近年来住院病例逐年增加,该病病变复杂多样,缺乏特异性,诊断较困难。它与一些其他肠道疾病如肠结核等在临床和病理上有许多相似之处,因此,其诊断和鉴别诊断十分困难,易出现误诊漏诊。文献报道手术前误诊率高达65.2%[1]。现将南方医院近5年确诊的52CD住院病人的临床诊治作回顾性分析,以提高对本病的诊治认识。现报道如下:

临床资料

1、一般资料:南方医院19981-20038月间住院资料完整的52CD病例。本组病

例均经肠镜、病理、钡剂灌肠等方法确诊,符合1993年及20002次中华医学会消化病学分会制

作者单位:510515   广州  第一军医大学全军消化病研究所(第一作者现在湖南常德市第一人民医院德山分院消化内科  415001

通讯作者:姜泊 E-maildrjiang@163.com

订的诊断标准[23]。其中男性30例,女性22例,男:女为1.31;年龄16-65岁,平均年龄41.5岁;病程短者15天,长者8年;发病至确诊时间为1年内确诊27例,1年以上确诊25例。

2、临床表现:①消化道表现:见表1,其中绝大多数患者有不同程度的腹痛,其中右下腹或脐周疼者多见占89.1%41/46, 大多为隐痛、阵发性加重及反复发作。其次为腹泻,大便次数为4-10/日。②肠外或全身表现:10例(19.2%)曾伴有肛周病变(肛周脓肿4例、肛瘘3例、肛裂3);皮肤与粘膜异常6例(全身皮肤粗糙脱屑、会阴部皮肤自发性溃疡各1例,口腔阿弗他溃疡4例),脊柱及骨关节病变6例、肝胆病变9(慢性肝内胆管炎5例、胆囊炎3例、胆囊结石2)、脾脏肿大5例、闭经2例、虹膜睫状体炎1例、泌尿系结石1例、化脓性扁桃体炎3例、慢性中耳炎1例。所有病例均有不同程度体重下降 ( 5 2 0kg);贫血45例(86.2%);发热17例(32.7%, 体温37.5-38℃,3例超过39℃;低蛋白血症15例(28.8%)、出血倾向1例。③并发症:肠梗阻7例、肠瘘5例、腹腔脓肿3例、穿孔1例、中毒性巨结肠1例、消化道大出血、DIC及多脏器功能衰竭1例。

1       52例克罗恩病的主要消化道表现

消化道表现

例数

百分比(%)

腹痛

46

88.5%

腹泻

37

71.2%

水样或糊状便

27

51.9%

脓血或粘液血便

10

19.2%

便秘

3

5.8%

腹泻与便秘交替

2

3.8%

腹部包块

9

17%

 

3、实验室检查:血沉增快38例(73.1%)(25-130mm/h);C反应蛋白(CRP)增高28(53.8%)7.45-45mg/L);大便常规:隐血阳性20(38.5%),有少量白细胞及红细胞12(23.1%),大便培养均阴性;菌群分析:I-0菌群失调17(32.7%)。继发感染15例,血白细胞曾增至(11×109/L) (20.1×109/L),中性8092.8%,余37例白细胞正常。贫血45例,Hb 52g/L105g/L)

4、内镜特点:52例患者均行结肠镜检查及活检病理学检查,病变分布见表2。由表2见回盲部最易受侵犯。表现为1)节段性粘膜破坏,黏膜桥,息肉样增生32例,占61.5%2)铺路石样改变20例,占38.5%3)纵行、圆形或沟槽样溃疡38例,占73.8%。其中8例发现肠腔明显狭窄,占15.4%。病灶活检多呈慢性非特异性炎症改变,仅8例找到非干酪性肉芽肿,阳性检出率为15.4%

2  病变分布

病变分布

百分率(%

   

16

30.8%

28

53.9%

结肠右半

17

32.7%

结肠左半

8

15.4%

 

 

 

5、X线钡餐:52例均行全消化道稀钡或泛影葡胺透视,并结合钡灌肠检查。X线下多呈肠壁的僵硬,肠腔狭窄,粘膜相紊乱,有时有“铺路石”样改变、龛影等,8例发生瘘管形成。

6、误诊情况:本组初诊误诊20例(38.5%)。大多数病例入院前均在外院长期误漏诊。有10例因误诊或诊断不明在多家医院行剖腹探查手术。其中6例误诊为“阑尾炎”、“阑尾脓肿”, 4例拟肠道肿瘤。5例误诊为肠结核,抗结核3月—半年无效,另外肠淋巴瘤、类风湿性关节炎、习惯性便秘各1例。

治疗及转归

1、治疗方法:一般方法:必要的肠道抗生素及营养疗法(包括经肠成分营养,经肠半营养物营养及中心静脉营养),同时补充多种维生素及微量元素。药物治疗:52例均用SASP5-ASA联合使用糖皮质激素治疗。SASP5-ASA 3-4g/日,分三次口服,强的松开始剂量为40-60mg,顿服,症状控制后再逐渐减量至10mg维持。外科手术治疗:11例,手术3次及以上者3例,2次手术者4例,1次手术者4例。手术方式主要为病变肠段切除或造瘘术、瘘管切除及瘘口修补术等。

2、转归:好转41例,48例患者均定期行血沉、肠镜等随诊病情稳定。无效3例。1例入院时持续大量便血,后出现DIC、休克及多脏器衰竭死亡。

CD目前病因尚不清楚,多认为与感染、遗传和免疫反应异常有关[4]。该病近年不少文献报道发病率有增高趋势[5]

本组资料发现CD在男性稍高于女性,30-45岁为发病高峰期。病变以回肠末段及回盲部为主,其次是右半结肠。临床表现复杂多样,以右下腹、脐周疼痛伴腹泻、血便、消瘦、发热为主,但特异性不高,不能以之诊断本病。肠外表现发生率高,且症状多样而复杂,有时症状突出,掩盖消化道症状。另外,由于肠道吸收不良及短肠综合征引起营养不良,患者多消瘦、贫血、低蛋白血症、出血倾向,病变活动期出现发热、血沉快等全身症状明显,常有肠梗阻、肠瘘等并发症。因CD 的临床表现缺乏特异性,又与一些其他肠道疾病相似,故诊断及鉴别诊断较难,常易误诊漏诊。误诊病例多数诊断为外科急腹症。急性起病的CD,病变部位不一使得临床表现复杂多变,既有腹部局部表现,又可有全身中毒症状和消耗性表现。往往缺乏特征性症状,在急诊处理中思维局限,只考虑常见多发病而遗漏本病。由于病史了解不够详尽或因病情危急而进行了急诊手术,易使病情加重。在本组误诊的病例中有6例第 1次误诊为急性阑尾炎而手术,后因再发腹痛或肠梗阻再次手术方获确诊。术中由于急性起病的肉芽肿性病变不明显或认识不足往往不能发现肉芽肿性病变,如仅急诊处理解除症状而结束手术,常导致术后出现肠瘘、穿孔或出血等并发症。本组术后3例并发肠瘘、腹腔脓肿2例、穿孔1例、消化道大出血1例。

结合临床实践,笔者认为:对于中轻年患者,不明原因腹痛(特别是右下腹痛 )、腹泻(特别是大便培养阴性者 )、腹部包块、慢性贫血及消瘦者;回盲部病变不能用其他原因解释者;狭窄性病变、肠梗阻原因不明者;有肠外瘘、肛门直肠瘘管、窦道、肛周病变原因不明者或肠间脓肿;消化道症状合并全身其他部位自身免疫病表现者;胃肠道病变术后多次复发的患者,应积极查找原因,排查CD。应常规行全消化道钡餐、结肠镜及活检病理学检查。消化道钡餐对发现小肠病变很有价值。X线下如发现跳跃现象;一侧肠管僵硬凹陷,相对侧轮廓外膨并有假憩室样囊带状轮廓;多发切迹及鹅卵石症;瘘管则可明确诊断。CD显微镜下的重要病理特征可见非干酪性肉芽肿,节段性全层炎,淋巴细胞聚集,粘膜下层高度增宽以及裂隙状溃疡。尤其找到非干酪性肉芽肿高度提示CD,但活检阳性率不高,临床上相当一部分CD不能检出肉芽肿病变。说明它只是CD的一种病变,而不是确诊CD必须的病变。我们发现内镜下特点多样,尤其是早期CD病灶不典型,常为散在的浅小溃疡,较易误诊为溃疡性结肠炎或肠结核,或仅表现为充血水肿、散在出血灶。此时,对于右半结肠回肠的溃疡,特别是回盲部溃疡,如其在肠管横轴方向不对称或偏心,溃疡之间粘膜较正常,周围充血水肿不明显者,需警惕CD,准确活检。活检时于同一部位深凿多钳取材及多部位取材,以提高活检的阳性率。同时结合钡餐检查了解病灶的位置、分布、范围、深度和肠管的大小等。特别是CD病变在粘膜面不典型,但粘膜下层或肌层有潜行的巨大溃疡,内镜检查有时很难观察病灶的全貌,结合钡餐检查可明确诊断。因此,在CD诊断上要重视其不典型的临床表现外,应仔细询问病史,结合内镜、X线检查及病理综合分析。

对于CD的治疗,目前仍强调以内科药物治疗为主的综合治疗和个体化治疗原则。CD的药物治疗以SASP5-ASA、肾上腺糖皮质激素为首选,本组52例中有48例症状缓解。肾上腺糖皮质激素制剂是急性期诱导缓解迅速奏效的治疗,但并不能预防复发,且明显的副作用妨碍其作为维持疗法的药物。另外,免疫抑制剂其疗效发挥慢,但可促进瘘管愈合及预防进一步肠狭窄,但副作用较多,近有致瘤危险性的报道[6]。近年开发的生物制剂如抗TNF-α抗体、IL-2抗体、抗CD4抗体、I-10及白细胞去除疗法等已在国外开始试用于临床,并取得了一些令人振奋的结果[7]。手术治疗不能改变病的基本病变过程。患者手术切除病变复发率高,且反复切除引起短肠综合征,加重患者营养不良;即便处于急性重度活动期的病变,此时手术有暴发新病变招致更严重并发症的可能。因此,必须严格掌握手术适应症,如急性穿孔、大出血等致命的并发症可通过手术解决,并能得到明显改善,术后仍辅以药物治疗。

 

[参考文献]

1.         冯跃,孟荣贵,金黑鹰,徐晓东. 克罗恩病46例的外科治疗. 中华胃肠外科杂志,200053):204-206

2.         全国慢性非感染性肠道疾病研讨会. 克隆病的诊断和鉴别. 中华消化杂志, 1993, 13:372

3.         中华医学会消化病学分会. 对炎症性肠病诊断与治疗规范的建议. 胃肠病学, 2001, 6:56-59

4.         欧阳钦,炎症性肠病的病因和发病机理.临床内科杂志.1998152):59-60

5.         欧阳钦,我国炎症性肠病研究的概况及展望.中华消化杂志.1993.13313-314

6.         Shanahan F. Inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2001, 120: 622- 623.

7.         Sands BE. Novel therapies for Inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am. 1999,28:323.

 

 
 
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