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重视平坦型大肠肿瘤的临床诊治

时间:2004-10-24南方医院消化内科  作者:姜泊 刘思德查看次数:4429

摘要  平坦型大肠肿瘤包括表浅型大肠肿瘤及凹陷型大肠肿瘤,与大肠癌发生有密切相关的特殊性。表浅型大肠肿瘤以大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor, LST)为代表;凹陷型大肠肿瘤以凹陷型早期大肠癌(c型早期大肠癌)为代表,由于临床上难以发现,并在我国尚未被临床医师普遍认知,因此有关报道极少。近年来,南方医院在做肠镜检查中对平坦型大肠肿瘤的检出和诊疗上创造与积累了一些自己的经验,他们认为:提高大肠平坦型病变征象的识别和染色内镜的应用是发现大肠平坦型病变的关键,粘膜剥离术和分析粘膜剥离术是诊治大肠平坦型病变最佳方法之一。并已着手开展对平坦型大肠肿瘤发生发展的基础研究工作。

关键词:大肠肿瘤;平坦型大肠肿瘤;肿瘤;肿瘤治疗

 

 

 

Diagnostic and theraputic significance of flat colon tumor

 Jiang Bo, Liu Side

Institute of Digestive Diseases, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, 510515

Abstract: Flat colon lesions, which include superficial colon tumor and depressed colon tumor, have close relationship with colon cancers. The main type of flat colon tumor is laterally spreading tumor(LST) while the main type of depressed tumor is depressed early colon cancer (IIc type). Little has been reported about the flat colon tumor because it is difficult to be observed and has not yet been broadly recognized by clinical physicians. Recently, Nanfang Hospital originates some novel approaches and accumulates their own experiences on the diagnosis and therapy of flat colon tumor during the colonoscopy procedure. Their conclusion is: 1. Identification of the physical characteristics and the application of chromoscopic colonoscopy are the key points of discovery of flat colon tumor. 2. The best theraputic methods for flat colon lesions are endoscopic mucosal resection and piecemeal endoscopic mucosal resection.

Key words colon tumor, flat colon lesions, tumor, tumor therapy

 

经典的大肠隆起型病变我国已有大量研究和文献报道,其中已明确与大肠癌发生密切相关的主要有大肠腺瘤。近年来,随着内镜技术的进步与内镜诊断水平的提高,平坦型大肠肿瘤由于临床的难以发现并与大肠癌发生有密切相关的特殊性,受到了越来越多的重视。以内镜水平领先的日本为代表,近年来已有大量的有关大肠平坦型病变及凹陷型病变的研究报道[1],而这一方面在我国尚未被普遍认知,因此,有关大肠肿瘤平坦型及凹陷型病变在我国的检出及诊疗情况报道极为少见。

平坦型大肠肿瘤包括平坦型大肠肿瘤及凹陷型大肠肿瘤,平坦型大肠肿瘤以大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor, LST)为代表,目前日本较大宗的研究报指出LST病变的癌变率可达8.4%~52%,并有随访报道LST病变可以在3年内发展成为进展期大肠癌,因此LST病变与大肠癌关系非常密切[ 2 ]。凹陷型大肠肿瘤以凹陷型早期大肠癌(c型早期大肠癌)为代表,该型肿瘤用常规内镜检查方法极难检出,随着放大内镜的开展及内镜下粘膜染色技术的应用,这一类型的早期大肠癌已越来越多被发现。南方医院近3年内在做常规结肠镜检查的8265例中,查出各型大肠肿瘤共636例,曾经报导LST 35例,也有Ⅱc型早期大肠癌 4 例。有研究指出,Ⅱc型早期大肠癌其起源途径与常规的腺瘤──癌途径完全不同,并命名这一新的途径为De-novo癌途径(亦称为direct途径)[ 3 ],因些,对这一类型大肠癌进行深入的研究,亦具有极为重要的意义。

1  大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor, LST

侧向发育型肿瘤为一种平坦样肿瘤,以侧向爬行性生长方式为特征,日本学者将这类肿瘤命名为laterally spreading tumor,日本汉字为“侧向发育型肿瘤”。在我国,这一肿瘤由作者首先报道[ 4 ],肿瘤的中文名直接引用日本汉字名“侧向发育型肿瘤”,但实际上这一命名并非准确,spreading的含意为扩散或播散,因此,这一肿瘤的中文翻译名应更改为:侧向扩散型肿瘤。但是否能准确反映这类肿瘤的真实含义,有待于进一步商榷。大肠侧向发育型肿瘤根据其表面形态可分为颗粒型(granular type)和非颗粒型(non-granular type)两大类型,每型又分为两种亚型。颗粒型分为颗粒均一型和结节混在型;而非颗粒型又分为扁平隆起型(flat elevated type)和假凹陷型(pseudo depressed type)。工藤等[ 5 ]428LST发生粘膜下癌的频度进行研究的结果表明:颗粒均一型为0.7%;结节混在型如果直径超过20mm时,则明显增高,达20%以上。扁平隆起型为6.3%,而假凹陷型直径超过20mm时,则增高至46%。上述结果表明,当LST直径达20mm时,应高度警惕粘膜下癌发生。LST的腺管开口形态L型和Ⅳ型,如表现为Ⅴ型则高度警惕sm癌的发生。值得注意的是假凹陷型LST,可能具有高度恶性潜能,在大肠癌的发生发展过程中具有重要意义,应深入进行研究。在国内报道较少,至今仅有南方医科大学(原第一军医大学)南方医院报道过一组病例,在4210例常规接受肠镜检查患者中发现35LST病变,检出率达0.8%,表明LST在我国也是常见的[ 4 ]。以往没有报道的原因,可能为我国医师对此类病变不认识或发现后也仅认为是息肉类病变,故没有过多重视。对这类肿瘤临床检出必须应用粘膜染色技术和放大内镜观察,对有肠道粘膜发红或粗糙、血管网不清或消失的征象必须进行粘膜染色,以发现病变。由于这类病变,多数用常规内镜观察表现不明显,极易漏检。我们曾在1例患者行息肉电凝切除术切除并行常规粘膜染色检查残端时,意外发现有一25mm×28mm大小LST,而常规内镜下仅有粘膜轻度粗糙,如检查医师经验不足则难以发现。

2  c型早期大肠癌的内镜诊治

2.1  c型早期大肠癌的研究历程  凹陷型早期大肠癌是由Kariya等在1977年首先报道的。该病变发生于一个家庭性息肉病患者的横结肠,为典型的Ⅱc型粘膜癌(m),直径为8mm。1979年,Ishizawa等在同一病人发现了二个病变,一个为12mm的Ⅱc型癌,位于降结肠,另一个病变位于乙状结肠,为7mm的Ⅱc型癌。两个病变皆为高分化管状腺癌。1983年,Tsujinaka及其同事报道了1例Ⅱc型印戒细胞癌。Hasegawa等也分别报道了1例位于脾曲的印戒细胞癌。在那时,人们假设,凹陷型早期癌可能具有印戒细胞癌的组织学形态特征而进展为Borrmann Ⅳ型,因为这一类型大肠癌极少发生,因此,其早期的Ⅱc型结肠癌也被认为少见,同时也是极难以发现的[6]。什么牌子的蚕丝被好化妆水去皱效果最好的眼霜去角质最有效的增高药护手怎么样才能瘦腰瘦腰去细纹的眼霜最好的面膜排行榜祛痘日霜推荐很好哪种胶原蛋白效果好排名彩妆盒容器什么牌子好祛痘保湿面霜排行

1985年,Nishizawa等采用实体显微镜仔细观察大肠的手术标本,发现了5例微小Ⅱb型病变。这一事实提示了结肠镜下发现凹陷型微小癌的可能性,由于这项研究的意义重大,所以引起了人们的重视。在同一年,Morjyama等报道了1例6mm的Ⅱc型高分化粘膜下癌。1986年,工藤等也报道2例。1987年,日本《胃与肠医学杂志》对凹陷型早期大肠癌以专版形式发表了8例,其中4例为4mm大小Ⅱc型微小癌,是由工藤报道的。1989年,又发表了题目为“凹陷型早期大肠癌的内镜下诊断与处理”,并报道了25例凹陷型病变,包括典型的内镜下表现和实体显微镜下的表现,以及粘膜剥离活检技术的应用及其应用范围。Nagasako等也报道了对凹陷型早期大肠癌发展的观察结果,从那时起,一些研究报道分别发表在日本的医学杂志上,主要集中在凹陷型早期大肠癌的早期形态学上。

由于日本学者对早期大肠癌的重视,他们于1991年9月成立了大肠Ⅱc病变研究会,并于每年在日本秋田市举办一次研讨会,极大地促进了对大肠Ⅱc病变研究的深入。而在我国仅有少数单位开始进行这方面的研究,可喜的是,南方医院内镜中心采用放大内镜结合粘膜染色技术发现了我国首批Ⅱc病变,并对其中的部分病变成功地进行了内镜下粘膜剥离切除术(EMR)切除治疗[6~8]

2.2  Ⅱc型早期大肠癌的诊断方法  肠镜下病变的识别:这类病变在肠镜下主要表现有:粘膜发红、苍白、血管网消失,易出血性、肠粘膜无名沟中断(interruption of the mucosal innominate grooves)、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等。肠镜下如发现上述征象,必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形,因为粘膜内癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高,同时凹陷部表现为更加明显;当病变明显地浸润到粘膜下层时,则病变固定且变硬,吸气变形消失。而良性病变在吸气时,病变和周围粘膜同时增高,并且没有明显的形态改变。气体量改变对病变观察后,则需进行肠道粘膜染色,通常采用0.4%靛胭脂(indigo carmine),将病变的范围及表面形态清楚的显示出来,然后采用放大电子肠镜对肠腺管开口形态(pit pattern)进行仔细观察,判断大肠腺管开口的类型,通过分类可以对肿瘤性病变和是否为粘膜癌或粘膜下癌可以作出大致的判断。

大肠腺管开口形态分类:大肠腺管开口形态分类对于判断肿瘤性、非肿瘤性病变以及早期癌具有重要意义,也是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一。通过放大内镜对大肠腺管开口形态观察可以大致预测病理组织学诊断以及早期大肠癌的浸润深度,对于粘膜内癌和粘膜下轻度浸润癌可以进行粘膜剥离切除,而对粘膜下高度浸润癌或浸润更深者则为手术适应证。

2.3  c型早期大肠癌处理  大肠Ⅱc癌,狭义理解为凹陷型病变,但在广义可包括有Ⅱa型、Ⅱa+dep(扁平隆起型+中央深凹陷)、Ⅱa+Ⅱc型、Ⅱc型及Ⅱc+Ⅱa型。内镜下治疗的指征是:Ⅱa+Ⅱc病变通常应小于10mm,Ⅱc或Ⅱc+Ⅱa病变应该在5mm之内。如果诊断为粘膜癌,所有的病变范围都应小于5mm。相反,隆起型恶性肿瘤绝大部分局限或在粘膜层,并且容易在内镜下处理,即使这些病变范围累及至10mm,也可考虑内镜下处理的方法,可选择EMR;对病变范围较大难以一次切除者,可采用分片粘膜剥离切除术(EPMR)。但是,对直径在10mm左右的Ⅱa+Ⅱc型早期大肠癌,或变化较大的Ⅱc病变,大部分已浸润至粘膜下层,此时,应是外科处理的适应证,而不是采用内镜处理。

3  锯齿状腺瘤(serrated adenoma[9]

锯齿状腺瘤为增生性和腺瘤性息肉共同构成的锯齿样腺体。其病理特点:低倍显微镜下观察类似于增生性息肉,但在高倍显微镜下观察时,常见由单一细胞群构成且比大多数腺瘤含有较多的黏液,成熟细胞比典型的增生性息肉少。由于组织学上这些重叠的表现,故锯齿状腺瘤与增生性息肉和腺瘤难以鉴别,如若病理医师对其的认识不足,往往难以作出早期诊断。放大内镜下观察:大肠粘膜腺管开口形态为Ⅱ型,开口大小不整。但应该指出的是:锯齿状腺瘤是一病理概念而非内镜下诊断概念,其大体形态在内镜下并无特异表现,至少目前在内镜下尚无规律可循。

4  在推广新技术的基础上加强特殊大肠病变的研究

内镜技术的不断改进与发展,为消化道疾病的诊治提供了有力的武器。随着结肠镜和放大内镜的应用,检测结肠微小病变已成为可能。在日本,肠镜下检测出直径小于1~2mm结肠超微小病变已越来越多,因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法已经发展到接近成熟的地步。对于从事消化内科的医师来说,这些技术必须掌握并要进一步发展,尤其是放大内镜具有更精细的检测功能,更应深入研究和开发其功能。近年来,我国部分条件较好的医院已经开展放大内镜及染色内镜工作,并总结发表了一些研究报道,但关于大肠平坦及凹陷型病变的报道较少。因此,在有条件的单位应开展上述检查方法,加强大肠Ⅱc病变及相关病变的研究。尤其是对于大肠粘膜腺管分型的相关诊断方法,应尽快掌握,并开展与病理组织学相关性研究及与肿瘤浸润深度关系的研究。关于大肠侧向发育型肿瘤及Ⅱc病变发生机制的研究报道甚少,可结合细胞原代培养建株研究、筛选肿瘤相关基因等研究,从基因水平深入研究LST及大肠Ⅱc病变的变化,以期阐明其发生机制[10]

 

参考文献

1.  Hayakawa M, Shimokawa. Kusugami K,et al. Clinicopathological features of superficial depressed type colorectal neoplastic lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94(4):944-949.

2.  Kudo S. About “laterally spreading tumor”. Early colorectal Cancer. 1998; 2(5):477-481.

3.  Kudo S,Tamura S, Hirota Y. The problem of de novo colorectal carcinoma. Eur J Cancer. 1995;31:1118-1120

4.姜泊,刘思德,智发朝,潘德寿,周丹,万田谟,周殿元。大肠侧向发育型肿瘤25例诊治报告。第一军医大学学报。2002222189~191

5.  工藤進英. 側方發育型腫瘍(Laterally spreading tumor ; LST)につぃて. 早期大腸癌. 2(5):477-481. 1998.

6.  工藤進英. Early Colorectal Cancer—Detection of Depressed Types of Colorectal Carcinoma. P50-51. Igaku-Shoin Medical Publisher, Inc. Tokyo, 1996.

7.张振书,姜泊。加强大肠IIc病变研究,提高早期大肠癌诊治水平。中华消化杂志,2001218):453-454

8.智发朝,姜泊,刘思德,周丹,万田谟,潘德寿,王莉慧,周殿元。结肠平坦型病变放大内镜下粘膜染色后剥离切除与高频电灼的效果比较。中华医学杂志。2002,82:180-181。

9.  刘思德,姜泊,智发朝,陈村龙,潘德寿,周丹,万田漠。大肠锯齿状腺瘤7例报告。第一军医大学学报,2002223):283~284

10.            姜泊。染色内镜和放大内镜技术是提高早期大肠癌诊治水平的重要手段。第一军医大学学报。2002225):385~387

 

 

 
 
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