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肝穿活检的常见疾病超声影像学特征

时间:2004-11-07南方医院消化内科  作者:蓝 琳 程天明 郭 文 白 岚查看次数:6167

肝穿活检的常见疾病超声影像学特征

 

蓝 琳    程天明     郭 文    白 岚

 

      肝脏是人体最大的“化工厂”,是人体的一个重要器官。由于病因的不同,可以发生多种疾病;随着超声(特别是B超)引导下的肝穿活检在临床的应用普及,肝胆疾病临床诊断水平已明显提高。作为临床医生,有必要了解和掌握正常肝脏的超声影像学特征和适合肝穿活检常见肝病的超声表现,以利于疾病的早期诊断和治疗。

1. 正常肝脏声像图及正常值

1.1 肝脏被膜 整齐光滑,呈线状纤细的强回声,与腹膜线状回声之间有微小的间隙。肝左叶边缘锐利,左外缘角<45°,右下缘角稍圆钝,正常在80°以内。

1.2 肝实质 光点微细、分布均匀;肝内管道系统走行正常,纹理清楚、透声良好。正常左半肝(LL)长度(上下径)不超过8-10 cm,厚度(前后径)不超过5-6cm。肝右叶最大斜径(RL)不超过12-14cm,肝右叶前后径约8-10cm。

1.3 肝血管 肝动脉偶尔在门静脉与胆总管间显示一横断面,通常不做测量;肝静脉分为肝左、肝中、肝右三支,在第二肝门处呈放射状扇形分布,进入下腔静脉,是肝血流的流出道,其壁薄、柔软、回声弱;门静脉(PV)走行与之相反,是肝血流的流入道,其壁回声强,且有特定的形态,容易分辨,门静脉主干直径PV通常0.9-1.3cm,门脉左支呈“工”字形。

1.4肝脏胆管 在肝内与门静脉系统走行基本一致,管腔细小,约为其后方门静脉内径的1/3左右,正常胆总管(CBD)直径多<0.6-0.8cm,肝内胆管直径多 <0.3-0.5cm。

2.正常脾脏声像图及正常值

      脾脏实质呈轮廓清晰、均匀一致的点状回声,被膜表现为高回声线。内部回声强度比正常肝实质回声稍低,比肾实质稍强。正常脾厚度(SP)<4cm,长径<8-12cm;脾静脉(Spv)直径<0.4-0.6cm。超声对脾肿大程度的估测:

1.1 轻度肿大 厚度>4cm,但仰卧位深吸气时,脾下极不超过肋弓下缘3cm 。

1.2 中度肿大 明显增大,但下极在脐水平线内。

1.3 重度肿大 下极超出脐水平线以下。

3. 慢性肝炎超声图像特征

① 肝缘变钝最常见,约占45%;左外缘角>45°,右下缘角圆钝。

② 肝被膜不整不光滑,活动期可呈波浪状。

③ 轻度脾肿大非活动期者半数以上看不到脾肿大,而活动期患者脾肿大比例明显增高。

④ 肝肿大肝右叶肿大多见。

⑤ 肝静脉显示不清。

(肝穿活检: 不同类型的肝炎有组织学诊断依据,详见“肝炎穿刺活检病理诊断与临床联系”)

4. 肝硬化超声图像特征

      肝脏改变  ①肝形态失常。早期为肝脏肿大;进展期可见肝右叶萎缩,左叶及尾状叶肿大;重症者左、右两叶均萎缩。肝边缘角变钝或不规则。②肝表面:肝被膜不光滑、凹凸不平,呈锯齿状或波浪状。③肝实质回声:增粗、增强,分布不均,重者可见肝内密布短小粗线状增强回声,或不规则的条索、斑片、网状增强回声,甚至可见肝硬化结节,表现为近似圆形或不规则的低回声区,需要与小肝癌及血管瘤等鉴别。

      门静脉高压症的声像图改变  ①门静脉扩张:门静脉主干、左支矢状部及右支均可增粗,管壁回声增强,主干(PV)直径多>1.4cm,严重者PV可达2.0cm以上。②脾肿大:脾厚度及长度明显增加,脾静脉增粗,Spv >0.7cm,有时也可见增粗的脾动脉。③腹水:肝前区(肝肋下间隙)、腹部两侧和盆腔等处均可见大片无回声区。④侧枝循环:主要表现为脐静脉重新开放、胃冠状静脉曲张、脾门部血管扩张,可见扩张的静脉迂曲成团,甚至呈蜂窝状。

      其它改变 胆囊壁水肿增厚,或呈双层,此称“胆囊继发性改变”。

      (肝穿活检是诊断早期肝硬化的主要手段,详见“肝炎穿刺活检病理诊断与临床联系”)

5.脂肪肝超声图像特征

① 肝肿大:轻度或中度增大,肝右斜径(RL)多> 14cm ,肝被膜整齐平滑,边缘处较圆钝。

② 肝内回声细密,前场回声增强,后场回声衰减甚至不能显示。局灶性脂肪肝时,可出现相对回声增强区,边缘清晰;或常在左半肝深部或尾状叶内呈现低回声区。

③ 肝内血管明显减少,管道走行不清晰,门静脉分支回声减弱。

      肝穿刺活检 B超和/或CT已成为诊断脂肪肝的主要方法。它可基本判断肝内脂肪分布,作出弥漫性及局灶性脂肪肝的诊断;结合病史、体检和实验室检查,在排除其它原因所致慢性肝炎后,可明确脂肪性肝炎的有无及其病因和伴随疾病状态。肝活检主要用于脂肪肝伴正常肝岛难以与恶性肿瘤鉴别,需在B超引导下进行目的性经皮肝穿刺;或探明胆固醇酯贮积病、糖原贮积病、Wilson氏病等少见脂肪性肝疾患。可疑的无症状性非酒精性脂肪性肝炎,肝活检是唯一确诊手段。此外,部分酒精性肝炎因伴有严重脂肪浸润或阻塞性终末肝小静脉病变,可出现腹水及门静脉高压,极易误诊为肝硬化,肝活检有助于明确诊断及指导治疗。

      根据肝活检组织HE染色光镜下肝细胞脂肪变性程度,可将脂肪肝分为轻、中、重三型。轻度,即光镜下每单位面积见1/3~2/3的肝细胞脂肪变;中度,即2/3以上的肝细胞脂肪变;重度,即几乎所有肝细胞均发生脂肪变。少数肝细胞内虽有脂滴沉积,但未达脂肪肝诊断标准者,称为肝细胞脂肪变性。脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿及脂肪性肝炎、纤维化常继发于中重度大泡性脂肪肝。根据肝组织内炎症、坏死的有无及纤维化的程度,可将脂肪性肝疾患分为三期,即:单纯性脂肪肝,仅见肝细胞脂肪变性;脂肪性肝炎,脂肪变的基础上伴有肝细胞变性、坏死和炎性细胞浸润,并可有Mallory小体和中央静脉周围及肝细胞周围纤维化;脂肪性肝硬化,为继发于脂肪肝的重度纤维组织增生和肝小叶结构改进、假小叶及再生结节形成。茶树精油价格排行榜去痘印的最快方法bb霜左旋肉碱什么牌子好丰胸有用吗睫毛膏男士去皱眼霜排行榜有效丰胸左旋按摩霜推荐非常好2012润唇膏排行榜眼影彩妆组合什么牌子好瘦脸适合25岁用的护肤品

6.肝囊肿超声图像特征

① 肝内出现一个或多个孤立存在的圆形或椭圆形无回声暗区,大小不等,一般为0.5-20cm ,可分布于肝的左、右叶。囊肿较大时可使肝脏局部增大,周围血管等组织受压。

② 囊壁菲薄,边缘光滑整齐,包膜完整,与周围肝组织界限清楚。

③ 囊肿内部呈无回声区。如合并出血、感染时,囊腔内可见细小点状回声漂浮。

④ 囊肿后方回声明显增强,称“后壁增强效应”。两侧壁可出现回声失落现象,称“侧壁声影”。

(肝穿活检 治疗应用多于诊断价值)    

7.多囊肝超声图像特征

① 肝脏形态失常,呈明显的不规则增大,被膜回声凹凸不平。

② 肝内布满无数紧密相连、大小不一的液性暗区,常有共同囊壁,有的似相互沟通。肝实质受压,管道结构不清,囊肿后方回声增强。

③ 常伴有多囊肾。

      (肝穿活检 治疗应用多于诊断价值)

8.肝脓肿超声图像特征

      肝脏肿大 以局限性为多见,可致肝脏变形,膈肌运动受限,有的可并发右侧胸腔积液。

      肝实质: ①脓肿前期(早期)可见局限性低回声区,边界不清楚;或可见局部回声增强,呈密集粗大的光点或光团,边界模糊不清,其中心部回声减弱,呈点状、斑片状。②脓肿形成期可见病灶呈无回声液性暗区,圆形或卵圆形,边缘欠清晰,后壁回声增强。如脓肿液化不全,脓腔可呈蜂窝状,脓液粘稠时,呈不规则的透声区,无回声区内见杂乱强回声。脓液均质浓稠时,呈均匀一致的低回声,须与肝癌等鉴别。③脓肿恢复期:无回声区病灶逐渐缩小,最后消失,残留增强的中小光点或纤维条索。

      肝穿活检出现脓液或涂片发现大量中性粒细胞可确诊。

9. 肝血管瘤超声图像特征

9.1 肝毛细血管瘤  肝脏形态、轮廓常无明显改变,肝实质(多靠近肝脏边缘或邻近肝脏血管处)内可见单个或多个圆形、椭圆形的实质性回声光团,直径多在1-3cm,边缘清晰,可有凹入性缺损,称为“豁口征”。血管瘤须与肝癌相鉴别。

肝毛细血管瘤的回声可呈多样:①强回声型:多见。呈现为一强回声团,内部回声欠均匀,可见针尖状或细小管状无回声区,形成筛网状结构,“豁口征”(+)。②低回声型:病变处呈一实质性低回声光团,内部回声均匀,其内或瘤体周边有不规则小等号样血管断面回声,形成豁口征③边缘高回声型:病变处边缘呈光滑线状高回声,内部回声可等于或低于正常肝组织。

9.2 肝海绵状血管瘤 ①肝脏局限性增大,形态欠规则; ②病灶呈椭圆形、分叶型或不规则型,直径多>3-5cm; ③病灶内部回声强弱不一,呈条索状或蜂窝状,并有形态不规则、大小不等的无回声区;如有钙化灶可见强回声伴声影; ④无后壁增强效应。

      (临床上肝血管瘤诊断主要依靠影像学检查,不作肝穿活检,以减少出血危险)

10.原发性肝癌超声图像特征

      肝脏肿大,形态失常,被膜不规则,病灶位于肝脏边缘者,被膜可局限性突出呈“驼峰征”;部分肿瘤周围环以几毫米宽的无回声区,称为“声晕征”。

      肝癌回声可呈现多种多样:①低回声型:癌肿回声低于周围肝组织,且内部回声欠均匀。提示癌肿血供丰富,生长旺盛,无肿瘤坏死。②强回声型:癌肿回声高于周围肝组织,内部回声不均匀见少量低回声。提示癌细胞有脂肪变性、坏死等倾向。③等回声型:难以辨别,须仔细观察,如发现“声晕征”,则有助于诊断。④弥漫型:肝内回声粗糙,分布不均,结构紊乱,有的呈不规则的斑块状分布,须与肝硬化鉴别。⑤混合型:癌肿回声强弱不等,其内可见形态不规则的液性暗区,提示有局部坏死或液化。

      癌肿周围血管受压中断、移位或绕行,胆管远端可见扩张。

      肝静脉、门静脉、下腔静脉内癌栓形成。

 

      (肝穿活检 是诊断肝癌的金标准,可鉴别不同类型的肝癌细胞)

 

      11.转移性肝癌超声图像特征

      肝实质内见多个大小、形态相似的孤立性病灶,直径约1-3cm,界限清楚。可伴有肝门区、下腔静脉周围淋巴结转移性肿大。

      转移性肝癌回声可呈现多种多样:①高回声型:最多见。肿瘤呈均匀、致密的强回声,可出现同心环样分层现象,周围伴有低回声晕环,形成“靶环征”“牛眼征”。多见于消化系及泌尿系肿瘤转移而来。②低回声型:多见于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤和黑色素瘤的肝转移灶,直径较小。③液化坏死型:转移癌为较大肿块时,其中心易坏死液化。可见强回声肿块中心有无回声区。

      (肝穿活检 可确定转移癌的组织学类型,为确定来源提供帮助)

 
 
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