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放大内镜下粘膜染色技术结合粘膜剥离切除术诊治大肠肿瘤

时间:2004-11-15南方医院消化内科  作者:刘思德查看次数:8115

 

放大内镜下粘膜染色技术结合粘膜剥离切除术诊治大肠肿瘤

项目简介

 

一、         病情概述

大肠癌是世界范围内常见的恶性肿瘤,其发病率在我国近年呈增加趋势,大肠癌的治疗尚无根本突破,过去四十年来,大肠癌的整体生存率无明显改善,目前世界大肠癌的5年整体生存率不到25%,由于进展期大肠癌的疗效和预后较差,因此改善大肠癌预后的根本措施是及早发现并阻断癌前病变,目前已明确的最主要癌前病变是大肠腺瘤,经典的隆起型大肠腺瘤的整体癌变率约1%~ 4%,但近年来,国外报道的一些特殊类型的大肠肿瘤具有更高的癌变率,如大肠的侧向发育型肿瘤(Laterally Spreading Tumor , LST)及大肠的锯齿状腺瘤(Serrated Adenoma),如何有效诊治这些特殊类型的大肠肿瘤是改善大肠癌预后的一个重要方面。

1.     大肠的侧向发育型肿瘤(LST  ,大肠侧向发育型肿瘤的概念由日本学者工藤首先提出,指起源于大肠粘膜的一类扁平隆起型病变。这类病变极少向肠壁深层垂直侵犯,而主要沿粘膜表面呈侧向浅表扩散,故被称为侧向发育型肿瘤。这类病变的形态和发生发展上有一定的特殊性,不同于一般的腺瘤,因此日本学者将之单独列为一类肿瘤进行研究。据日本的一些大宗研究报道:LST与大肠癌的关系密切,LST病变合并大肠癌的比例从8.4%~52.5%不等,并已有动态观察表明,LST可以在3年内发展为进展期大肠癌。LST的诊治现状:国内对LST的研究尚属空白,在我们之前未见有相关临床及研究报道。LST病变的诊断:由于LST病变均为平坦型病变,其隆起程度很小,常规内镜下难以发现,极易漏诊,国外文献报道采用放大内镜结合粘膜染色技术是一种非常有效的观察方法,可清晰显示LST病变的表面形态及轮廓,明显提高内镜下这一类型病变正确识别率。LST病变的治疗:由于这一类型病变均呈扁平宽基形态,无法用常规的圈套法息肉切除术进行切除治疗,且这一类型的病变往往范围较大,我们发现的LST病变直径在20mm以上的达76.9%20/26),因此内镜下治疗极为困难,外科手术切除是一种可选的办法。近年国外文献报道采用内镜下粘膜剥离切除术(Endoscopic  Mucosal  Resection, EMR)可成功切除直径3.0厘米以内的LST病变,但操作难度较大,此前国内尚未见文献报道。

2.     大肠的锯齿状腺瘤:大肠的锯齿状腺瘤(Serrated  adenoma)指大肠的一类特殊病理形态的腺瘤,其成瘤上皮成分有明显增生,使腺管或绒毛呈现锯齿状外观,类似于增生性息肉样改变,或腺瘤成分与增生性息肉成分同时存在。1990Longacre  TA 报告了110例这种形态的腺瘤,并将其命名为混合型增生性腺瘤样息肉/Serrated 腺瘤,后被简称为Serrated 腺瘤即锯齿状腺瘤。有研究证实锯齿状腺瘤与大肠癌关系密切。关于其内镜下形态及病理特征,在我们之前我国尚未见有文献报道。

二、         关键技术及创新点

1.     国内首先报道采用放大内镜结合粘膜染色技术诊治大肠侧向发育型肿瘤:结肠镜检查是发现早期大肠癌最重度的方法之一,但常规的内镜技术难以发现大肠的平坦型病变及凹陷型病变,最新的Olympus CF-240ZI 放大电子肠镜可对粘膜表面结构放大100倍进行观察,结合粘膜染色技术,可对粘膜表面的腺管开口形态及微细结构进行观察,国外文献报道采用以上技术能发现极微小的病变,并可明显提高大肠平坦型病变的识别率及检出率。此前,国内尚无文献报道采用放大内镜下粘膜染色技术诊断大肠特殊类型肿瘤。我们于200012月开始采用放大内镜结合粘膜染色技术进行常规结肠镜检查,至20025月,共发现大肠侧向发育型肿瘤35例。

2.     国内首先报道大肠侧向发育型肿瘤:20022月,我们在国内首先报道25例大肠侧向发育型肿瘤,该25例病例共发现26处病变,内镜下大体分型为颗粒均一型11处,结节混合型15处;病理检查发现粘膜内癌3例,锯齿状腺瘤2例;病变大小11-20mm 6处,21-30mm 9处,31mm以上11处,其中最大者60mmX72mm,最小者11mmX12mm26处病变的腺管开口类型以IV型为主,占61.54%16/26);VA2处,与另一处IV型共3处病理诊断为粘膜内癌;IIIL 8处,病理诊断为管状绒毛状腺瘤。

3.     国内首先报道采用粘膜剥离切除术(Endosopic mucosal resection ,EMR)或分片粘膜剥离切除术(EPMR)切除大肠侧向发育型肿瘤,并证实EMR术与常规息肉切除术一样安全。20022月我们首先报道的25例大肠侧向发育型肿瘤,全部病变均进行EMR术或EPMR术治疗,全部病例均治疗成功,最大切除的病变大小为60mmX72mm

4.     国内首先报道大肠锯齿状腺瘤及其内镜诊治。大肠的锯齿状腺瘤近年国外有较多研究报道,国内我们首先于20023月报道了我院内镜下发现的7例大肠锯齿状腺瘤,平均直径15.4mm,据我们观察,内镜下锯齿状腺瘤形态以无蒂或亚蒂息肉状外观为主,我们发现的7例中未见有长蒂者,放大内镜观察其表面pit结构:II+IIIL 4例,IIIL2例,IV1例。

5.     国内首先采用大肠粘膜腺管开口类型(pit pattern)诊断大肠肿瘤性病变。采用大肠粘膜腺管开口类型(pit pattern)诊断大肠肿瘤国外有较多临床研究报道,国内,我们首先于20032月报道了1250例结肠镜检查中,采用上述方法诊断大肠肿瘤。自200011~20018月我院常规结肠镜检查1250例中,采用内镜下粘膜染色技术,结合放大内镜观察大肠粘膜及病变表面pit pattern,结果在282例患者中发现大肠隆起、扁平等不同病变共478个,共检出大肠粘膜内癌3例,粘膜下癌1例,进展期癌57例,其中Ⅱa、Ⅱb、Ⅱa+c病变44个,LST型病变16个,结果提示:大肠腺管开口对于判断肿瘤性质,非肿瘤性病变以及早期大肠癌具有重要意义。

三、         疗效及其判别指标:

EMR术治疗大肠平坦性肿瘤的疗效判断指标:

1.     肿瘤是否被完整切除:EMR术后用粘膜染色技术结合放大内镜观察切缘周边是否有残留的病变成分。我们采用EMR术治疗的大肠侧向发育型肿瘤25例均完整切除肿瘤,术毕经粘膜染色及放大内镜观察未见肿瘤残留。

2.     切除深度:最适宜的切除深度是粘膜及粘膜肌层,固有肌层应完整保留,粘膜下的血管应尽可能不要损伤。全部病变切除深度合适,完整地保留了固有肌层。

3.     有无并发症:可能的并发症包括出血及穿孔,出血多为损伤粘膜下层的血管所致,穿孔主要原因为切除深度过深所致。我们采用EMR术切除的所有病变中,一例术中少量出血用止血夹成功止血,另一例术后出现局限性腹膜炎体征,予内科抗炎治疗后痊愈,未发生其它并发症。

4.     术后随访:术后6月及1年后随访行肠镜检查,病变切除的残基形成光滑的疤痕,局部应无肿瘤残留及肿瘤复发。部分病例随访的肠镜检查见残基愈合好,无肿瘤残留及复发。部分病例失访。

四、         推广应用情况与军事、社会或经济效益

1.     推广应用情况:本项目中有两项关键技术:采用粘膜染色技术及粘膜腺管开口分型诊断大肠肿瘤性病变。 内镜下粘膜剥离切除术切除大肠平坦型肿瘤。以上两项技术通过会议表演及学习班方式进行过2年多推广,目前在广州地区多家大型三甲医院及教学医院有开展和应用,并取得一定效果(包括中山大学第一附属医院,中山大学第三附属医院,广州医学院第二附属医院,第一军医大学附属珠江医院,广东省人民医院,广州军区广州总医院,广州空军医院等)。开展本项目中的以上技术需具备一定的设备条件及熟练的内镜操作技巧,目前暂未向三级以下医院推广。

2.     军事效益:

3.     社会效益:大肠侧向发育型肿瘤及大肠的锯齿状腺瘤均属大肠癌前病变,且癌变风险高,及早发现并通过EMR术对其进行治疗可阻断癌变发生,极大的改变患者的预后,有明显的社会效益。

4.     经济效益:熟练掌握EMR术,可成功治疗大肠的多种平坦型病变,避免了手术的风险及损伤,同时可节省患者大部分医疗费用(EMR术的医疗费用仅相当于结肠部分切除术的1/10~1/5)。而且,作为一项新技术,本项目还可以为医院带来一定的经济效益。

 
 
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