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结肠镜诊疗技术进展

时间:2005-05-21南方医院消化内科  作者:刘思德 姜泊查看次数:6727

       我国大陆结肠镜检查始于1973年,当时从事结肠镜检查的元老有潘其英教授、周殿元教授,1977年周殿元教授总结出:“少充气、循腔进镜结合滑进、去弯取直结合结圈、急弯变慢弯、锐角变钝角”的插镜基本原则及“找腔、跟腔、滑进、定位、钩拉、旋镜、防襻”等基本功。送达回盲部成功率至1979年已达98.5%、每例平均检查时间仅10分钟的国际先进水平,[1]。此后,结肠镜检查在我国不断普及,结肠镜诊疗技术已成为下消化道疾病诊疗的一项极为重要的技术。最近5年,结肠镜诊疗方面更是长足的进展,无论从内镜设备更新、结肠镜新技术的引进与应用、早期大肠癌的内镜下诊疗、特殊类型的大肠肿瘤内镜下诊治等诸方面均取得了较大进展,部分技术已达到先进国家的水平,下面就最近5年来我国结肠镜诊疗方面的主要进展作一简要概述。

 

1.      结肠镜单人操作法

 

我国结肠镜插入方法一直沿用传统的双人操作法进行插入操作,存在插入时间较长,患者痛苦较大、不便于观察微小病变、不利于开展精细诊疗操作等缺点,上世纪80年代以来,国外已用单人操作法取代双人操作法,可避免上述不足,且很多新技术的开发和应用也以单人操作法为前提。上世纪90年代末,国内开始有极少数单位应用单人操作法进行结肠镜检查[2]。安徽省医院王巧民等报道采用单人操作法送达盲肠成功率为97.5%[3]20004月,由广州南方医院消化内镜中心举办的国家级继续教育项目“结肠镜单人操作高级研修班”作为序幕,国内结肠镜单人操作法开始起步和发展,此后,南方医院每年举行1-2期“结肠镜单人操作高级研修班”,在国内具有一定影响,至2004年底,共培养单人操作法结肠镜医师260余人,各种学术会议上结肠镜操作表演均采用单人操作法,目前,结肠镜单人操作法已成为一种新的潮流在我国逐渐兴起和发展。

 

2.      放大结肠镜技术

 

新型变焦放大结肠镜不仅具有常规电子结肠镜的所有功能,而且可根据需要将病灶放大100150倍,以细致观察结直肠黏膜腺管开口,即隐窝的形态。Kudo等将黏膜隐窝分为以下类型:I型为典型圆形,II型为星状或乳头状,IIIL型为较正常大的管状或圆形,IIIs型为较正常小的管状或圆形,IV型为沟状、分支状或脑回状,V型又分为VIVN型,VI凹窝极不规则或排列混乱,VN型为隐窝减少或缺如(腺体的破坏,反映间质内促结缔组织生成)。

变焦结肠镜在诊治结直肠肿瘤时具有以下优点:首先,它能从近距离的正面、侧面、中等距离或远距离观察病灶,了解其肉眼形态、发育样式、有无凹陷、局部性状和范围;其次,它能改变大肠内的空气量,可观察病灶的硬化程度和周围皱壁的集中情况,可利用空气量的变化使病灶形状发生改变,并以此判断病灶的黏膜下侵犯程度;最后,它能接近病灶观察其微小构造并进行隐窝的具体分型,这一方法使肿瘤侵犯程度的判断准确率显著提高,其实用性得到广泛认可。特别是VI型腺管开口黏膜内癌占相当大的比例,VN型则多为黏膜下层深部癌。运用变焦结肠镜可以在不作黏膜活检的基础上判断是否有肿瘤,并了解病灶的组织学类型。在作结直肠肿瘤的切除治疗时,亦可通过对切除后病灶周围的放大观察确定是否已完整切除了病灶,这一点在结直肠肿瘤的治疗中有相当重要的价值。此外,在使用分片黏膜切除术切除类似侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor LST)的较大肿瘤时,可以运用变焦结肠镜先一次性切除恶性程度较高的部分,再分别切除其他部分,这一点也相当重要。

我国放大结肠镜技术起步较晚,国内最早由广州南方医院于上世纪90年代中期引进Olympus第二代放大电子结肠镜CF-200Z,手动变焦,放大倍数为100倍,此后,上海华东医院、北京友谊医院等先后引进了最新的电子放大结肠镜。2000年南方医院开始使用第三代放大结肠镜Olympus CF-240Z,以取代常规电子结肠镜,该院采用放大结肠镜结合黏膜染色技术发现了一批黏膜内癌及特殊形态的大肠肿瘤[4-13],已报道大肠侧向发育型肿瘤46例,IIc型大肠癌4例,大肠锯齿状腺瘤7例,平坦型早期大肠癌8例。

 

3.      麻醉与无痛内镜

 

结肠镜检查目前已在临床上广泛应用,在大肠疾病的检查和治疗中起着日益重要的作用。当肠镜的镜身在肠腔内推进时,肠腔会反射性痉挛,尤其是通过几个生理弯曲时病人常会感觉疼痛,难以忍受,并可导致各种并发症的发生。中南大学湘雅三院自1999年开始探索无痛性(镇静性)结肠镜检查术[14]。最初使用芬太尼联合咪唑安定,使病人处于清醒镇静状态下接受检查,45%的病人在检查过程中完全无痛苦、无任何不适感。约45%的病人仅有胀痛感,另有15%因高度紧张而感觉疼痛,个别放弃检查。自20031月开始在结肠镜检查前使用咪唑安定联合异丙酚进行镇静麻醉,使病人在浅睡眠状态下完成肠镜检查及镜下治疗。发现约87%的病人无任何痛苦、对操作过程无记忆;9%的病人感腹胀或少许痛觉;另有4%的患者操作过程中清醒,感疼痛而放弃检查。异丙酚联合咪唑安定应用于结肠镜检查,明显减少患者痛苦、检查成功率高、清醒快、术后不良反应少,有较好的痛觉缺失及逆行性遗忘作用。但其对血压的影响较大是其潜在的危险,作者认为在使用过程中应注意监护,严格掌握适应症,有心血管疾病的患者应慎用。

华西医院罗俊等用丙泊酚静脉麻醉下行胃肠镜检查各800[15],观察生命体征的变化,对内镜插入刺激的耐受性及主要副反应。结果示胃镜麻醉及检查前后生命体征变化无显著性差异(>0 05),肠镜检查过程中出现心率减慢和血压下降(<0 05);胃镜及肠镜插入过程中患者耐受性良好;无痛性胃镜易发生下颌松弛,可能发生短暂性呼吸暂停;结肠镜检查易出现反射性心率减慢,血压下降;结肠镜应用丙泊酚的首次剂量和总量更少(<0 05)。作者认为由麻醉医师和内镜医师共同完成全麻无痛胃镜结肠镜检查具有很高的安全性,它消除了常规检查给患者带来的不良刺激,有利于检查和治疗,应用前景广阔。

 

4.      大肠侧向发育型肿瘤

 

大肠侧向发育型肿瘤(Laterally Spreading Tumor LST)指起源于大肠黏膜的一类平坦隆起型病变,这类病变极少向肠壁深层垂直侵犯,而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散,故称之为侧向发育型肿瘤。最初的LST主要指颗粒集簇样隆起型病变,近年来发现尚有非颗粒型的LST病变, 如扁平隆起型及假凹陷型。LST的研究主要集中于日本, 一份428LST病变统计, 合并早期大肠癌36例, 8.4%[16] 表明LST与早期大肠癌关系密切。 南方医院消化内镜中心自20004月至20023月共行全结肠镜检查5735例,发现LST病变46例共47个病变[8],其中男性40名,女性6名, 年龄32-77岁, 平均年龄51.2岁。检出率为0.82%,表明LST病变在我国并不少见,而这一类病变以前并未单独列出,习惯上将之归于平坦型息肉中,鉴于此类病变有证据表明与大肠癌发生有关,因此,对其应予足够重视。LST与大肠癌:南方医院检出的47个病变中,有8 例病变有局部癌变薰衣草精油品牌护肤easy forex口碑增高产品评价最安全的减肥药保湿丰胸产品化妆水眼霜推荐化妆水平价好用眼霜外用减肥汽车导航仪品牌排名不错什么是深层清洁面膜祛斑好的面霜推荐(m癌及sm1),癌变率为17.0%,日本报道LST的癌变率为8.4%—52.5%不等[1718],并已有动态观察表明LST病变可以在3年内发展为进展期大肠癌[19]。提示LST与大肠癌发生关系密切,值得进一步研究。内镜下治疗:由于LST病变均为平坦型病变,内镜下切除难度较大,而常规圈套法息肉切除术对这类病变难以切除干净,因此,有人主张行外科手术治疗。但这类病变以侧向生长为主,极少向深层侵犯,因此,黏膜切除术是一种良好的选择,南方医院对42LST患者施行内镜下治疗,其中39例应用黏膜切除术,均获得成功,病变切除干净,无并发症发生[8]

 

5.      平坦型病变的黏膜剥离切除术(EMR

 

内镜下粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection EMR)是近年来发展起来的一类新技术,对胃肠道早期癌、平坦型腺瘤及粘膜下肿瘤可以应用该技术行内镜下切除,经典的EMR技术包括:粘膜下注射法EMR术、粘膜下注射法EPMR术、透明帽辅助法EMR(Cap—EMR)及附加外套管透明帽辅助EMR术,其中粘膜下注射法EMR术已成为标准的平坦型病变内镜下治疗方法,适用于直径在20毫米以下的早期癌及平坦型腺瘤,在日本已广泛应用,国内已有少数大医院成功开展此顶技术,南方医院刘思德等最近报道的 116例大肠病变注射法EMR术结果[22]:一次成功切除101例;EMR后有残留,需再次EMR8例,最多同一病变行4EMR后最终完整切除;EMR失败,转外科手术5例;EMR成功,但病理报告SM22例,追加外科手术行根治切除。EPMR术与标准的注射法EMR术原理相同,适用于于直径在20-30毫米的大型平坦型病变,超过30毫米的病变日本内镜学会建议外科手术处理。国内南方医院最近报道应用EPMR术一欠成功切除一例巨大早期平坦型大肠癌,肿瘤直径达72毫米,随访8个月未见复发及残留。Cap—EMR术适合于胃及直肠的小型粘膜下肿物,尤其适用于直径在10毫米以内的无转移证据的类癌,南方医院报道的46Cap—EMR术结果:一次成功切除35例;CapEMR后有残留,即时加用APC及电凝清除残留病变最终完整切除病变者5例;Cap---EMR后有残留,2月后再次行EMR术者3例;Cap---EMR失败,改行外科手术治疗3例。并发症情况:无穿孔发生,术中出血3例,经APC止血成功;术后第7天迟发出血1例,内镜下止血成功,但需输血600ml。附加外套管Cap—EMR术目前仅在日本个别医院有应用,国内尚未见报道。

 

6.      CT仿真肠镜

 

仿真内镜检查是近年来迅速发展的一种新的影像学技术。1994年,Vining等首先报道了CT仿真内镜(CT virtual endoscopy , CTVE)检查的临床应用。该技术是应用计算机虚拟现实技术与现代医学影像结合后产生的一种新的无创伤检查手段。仿真结肠镜不仅可以显示正常肠腔内壁和黏膜皱襞,而且能发现直径0.5cm的息肉。因为其为无创性的方法,安全、快捷,患者无痛苦,是检查息肉样病变、肿瘤性病变的有效手段,有望成为结肠、直肠息肉理想的普查工具,因而在临床应用方面很有价值。

广州中山大学一附院余深平等研究CT仿真肠镜在结肠癌检查中的应用价值[20],对30例结肠癌进行了仿真内镜检查与电子结肠镜的对照研究。结果显示对病变范围的准确判断仿真内镜较电子结肠镜稍低,因而认为仿真内镜对于浅表隆起或凹陷性病灶的敏感性相对较低,同时缺乏真实的色彩,对于病灶与正常组织的分界、增粗的结肠粘膜等的显示较电子结肠镜为低。与电子结肠镜相比,仿真内镜的不足之处是:不能直接对检查的病变进行活组织检查。对于粘膜表面浅表的隆起或凹陷病变的敏感性差。缺乏真实的色彩,影响对病变范围、性质的判断。无法区分结肠内残留的水分、粪便等。这就是至今为止纤维结肠镜仍无法完全被替代的原因之一。其优越性是:非创伤性检查,患者无痛苦,对于不能耐受电子结肠镜检查者是一种很好的补充手段。可以显示肿瘤全段及近端肠腔,发现有无合并息肉及是否为多原发癌。结合原始图数据可以同时重建三维图像,提供结肠癌在肠腔外的表现如肠系膜浸润、淋巴结转移及远处转移等。

CT仿真结肠镜作为新兴的技术受到广大学者的关注,其较好的敏感性、特异性、安全性广泛被人们所接受,随着更强大的计算机及软件的开发及扫描、成像参数的标准化,仿真结肠镜有望在敏感度和特异度方面接近电子内镜,成为一种普查和诊断的新手段。

 

7.      软硬镜结合定位切除多发息肉肠段

 

结肠多发性腺瘤性息肉是高癌变率的癌前期病变,积极的外科治疗对预防息肉癌变具有重要意义。目前普遍认为散发性的结肠腺瘤性息肉行电子结肠镜下电凝切除是有效的治疗方法,但对于集中在某一肠段的多发性息肉通常需要施行剖腹肠段切除。自1991年Flower采用腹腔镜施行乙状结肠切除获得成功以来,腹腔镜下结肠切除得到广泛应用。南京军区福州总医院王瑜等报道借助电子结肠镜定位腹腔镜下行多发息肉结肠段切除9[21]9例均在腹腔镜下完成手术,切除12个肠段,每个肠段解剖出314枚腺瘤性息肉,共解剖出103枚息肉。手术时间1.54.3(平均2.5);术中出血约6090(平均70)ml;术中未输血,术前使用抗菌素。术后使用镇痛2,12h后下地活动,2d后肛门排气,进半流食,术后未使用抗菌素。住院时间58(平均6),无肠瘘,无腹腔、切口感染等并发症,2周后排便恢复正常(12/)。经门诊随访8个月,未发现消化道再出血,电子结肠镜复查无息肉复发。

作者认为常规开腹外科治疗多发性腺瘤性结肠息肉是最为有效的、彻底的治疗方法。但存在切口大、创伤重、出血较多、术后恢复较慢的弊端。腹腔镜结肠手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、胃肠功能恢复快、进食早和住院时间短等优点。但腹腔镜缺乏直视手术的手感,即使术前钡灌肠肠镜定位,也无法对病变肠管进行准确定位,结合电子结肠镜进行腹腔镜下手术可以准确地实施病变肠段切除,具备与开腹手术一样完全彻底的特点。当然也存在一些局限性,如腹腔镜手术需要特定的设备,医疗费用高,手术时间长,同时要求术者有较高的手术技巧和丰富的开腹及腹腔镜手术经验。

 
 
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