南方消化病网-------------南方医科大学消化研究所,南方医院消化研究所,南方医院消化科,消化
首页 科室介绍 专家介绍 医疗特色 典型病例 炎症性肠病 会议信息 消化新闻 科研项目 学科前沿 消毒质控 电子刊物
     今天是:2017年04月30日 星期日
站内搜索:
内镜粘膜切除术在大肠肿瘤性病变的临床应用

时间:2004-09-08南方医院消化科  作者:姜泊 刘思德 周殿元查看次数:7133

内镜粘膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection;EMR)近十年来广泛应用的一种在内镜下对于无蒂隆起性病变和平坦或凹陷性肿瘤病变进行切除治疗的一种新的技术,也曾经称为剥离活检(strip biopsy)。这下技术最早是由Deyhle 在1973年首先报导的,他是在对无蒂息肉的内镜下治疗中,采用粘膜下注射生理盐水使病变粘膜形成隆起,使病变粘膜得以完全切除。但这一方法在最初并未被临床采用,直到1984年由日本学者多田正弘将其应用于早期胃癌的内镜切除获得成功后才引起重视并广泛应用于临床,当时将这一技术命名为剥离活检术(Strip Biopsy,SB)。后来并且将这一技术正式命名为内镜粘膜切除术,但是由于较大的病变不能一次切除,又发展内镜分片粘膜剥离术(Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection;EPMR)。由于这一技术采用粘膜下注射生理盐水,使粘膜与肌层完全分离,因此,在电切治疗中,可使电凝电切作用局限于粘膜下层,避免破坏肌层以下的组织,防止了穿孔等并发症,同时,由于高频电凝有良好的止血作用,使这一技术在临床应用中具有安全,有效,病变切除完全,在日本已经作为常规方法得以广泛应用。目前在我国也有一些单位开展了这一技术的临床应用。
一. EMR的适应证
1. 宽基隆起性肿瘤;
2. 平坦增高性肿瘤;
3. 平坦性或凹陷性肿瘤
4. 侧向发育型肿瘤直径在10~40mm范围内;
5. 直径小于10mm凹陷型癌(IIc型癌);
6. 息肉样恶性肿瘤需要将病变及周围可能有残留肿瘤的粘膜组织全部切除者;
必须明确的是,在进行EMR之前,对于已经怀疑恶性肿瘤的病变,首先要明确是粘膜内癌还是粘膜下癌,如果是粘膜下癌则必须明确癌细胞的浸润深度,浸润深度在粘膜下层1/3以内是EMR切除的适应证,如果达到2/3以上则可能切除病变,但有可能存在有残留恶性肿瘤细胞,内镜下判断肿瘤浸润深度的方法有:(1)空气介导变形:即首先肠腔内充气使病变完全展开,然后吸气,如果病变形态改变出现凹陷样改变则可以初步判断肿瘤没有浸润至粘膜下全层,如果病变形态无论如何吸气,但形态无改变,则肿瘤可能已经浸润达粘膜下全层或更深,此时已经是手术的适应证。(2)抬举征(Lifting sign)阳性:当粘膜下注射生理盐水,如果病变粘膜可以完全与固有肌层分离,则为抬举征阳性,可以进行EMR方法切除病变,如果病变不能与固有肌层分离,则抬举征阴性,表明肿瘤组织已经浸润至肌层,不能采用EMR切除病变。(3)超声内镜检查判断肿瘤浸润深度;
二.EMR方法(见图1)
1.调整至镜头的下方或右下方,采用0.4%靛胭脂(indigo carmine)5~10ml对病灶染色,观察病变的范围及腺管开口形态,判断病变的性质,是否有癌的存在,如果有则进行空气介导变形观察。
2.将内镜注射针经内镜活检孔插入,在病变边缘的前方将注射针刺入粘膜下层,并注入生理盐水,也可以注射0.05%肾上腺素生理盐水,注入量以将病变粘膜完全形成隆起或以与粘膜下层分离且病变位于隆起的顶端为佳,注射后通常病变组织和周边的粘膜一同形成半球形隆起,注射液体量可在2~5ml,但需根据病变大小而定,原则上,以将病变完全与粘膜下层分离为准,因此注射液体量可多也可少。如病变大于20mm则可在病变的口侧注射,必要时行多点注射,以将病变粘膜全部分离为准。
3.退出注射针,插入圈套器,并将圈套器的开口完全置于病变隆起的粘膜并压紧,轻吸气让病变周围的部分正常粘膜一并套入并稍收紧圈套器并感觉有抵抗感,此时病变应完全在所切除的粘膜范围内,同时将圈套器上举以防固有肌层夹入;
4.接通高频电发生器,通常选择电切,功率为3.5~4.0,切除后,观察创面有无出血如有少许渗血,可在创面喷洒0.8肾上腺素生理盐水止血,通常可不必处理。也可以进行创面钛夹缝合止血。



图1:EMR操作示意图

三.EPMR操作方法
该方法适用于病变较大,EMR不能一次完全切除或病变直径达30mm以上者,尤其是侧向发育型肿瘤通常直径为30mm以上,我们采用EPMR切除的侧向发育型肿瘤直径最大可达80mm。此时必须采用EPMR技术。最好的增高药补水淘宝皇冠店去皱科学增高晒后怎样瘦腿最有效去皱哪种眼霜去皱效果好品牌淘宝丰胸产品排行榜防晒瘦身霜排行榜口碑美白保湿面霜护手有效滋润推荐美白25岁用什么眼霜好
1.病灶较大,粘膜下注射通常需要多点注射,所注射生理盐水的量主要取决于病灶的大小及病变粘膜是否完全隆起分离,如果一次并不能完全剥离病变粘膜,可在首次电除后,再对尚未完全剥离的病变粘膜进行再次粘膜下注射,然后再次行电切。
2.电切的方法基本与EMR的方法相同,只是将全部的病变分次进行切除。切除时可先从容易切除部位开始,需注意的是,由于病灶较大,在分片切除时易残留肿瘤组织,因此,在切除后,必须行创面残端染色,以观察是否有残留肿瘤组织,如有残留则必须进一步清除,否则可导致肿瘤复发。
3.如果病灶过大,一次切除难以完成,同时病人痛苦较大,也可以相隔数日再进行残余病灶切除。



图2:EPMR示意图




四.术后处理
1.EMR和EPMR术后患者需要完全卧床休息,3-7天不等,病灶超过50mm以上者,需要适当延长卧床天数;
2.禁食:通常禁食要2-3天,如无腹痛及便血等症状,可在48小时后进流质,72小时后进无渣饮食1周。
3.术后1~3个月复查肠镜。
四.注意事项
1.EMR和EPMR的操作必须动作准确,目前主张肠镜单人操作为佳,因为内镜的先端可以更加精确的得到控制,尤其是对于微小病变的观察以及腺管开口的观察只有单人操作才可能得以实现。
2.粘膜下注射时应注意病变必须分离充分,所形成的球形隆起病变应位于顶端,以便于切除完整。
3.如果粘膜下注射时,病变部位粘膜不能剥离或隆起不明显,则为抬举征阴性,此时为电切禁忌,如果此时进行电切则可能将固有肌层损伤,由于固有肌层有小动脉穿行,极易损伤小动脉导致大出血,固有肌层损伤严重者,可导致穿孔等严重并发症。
EMR和EPMR在国外已经广泛应用,由于粘膜下层很少有较大血管穿行,因此,这一技术安全,切除效率高,方法掌握得当,很少有出血及穿孔等到并发症发生。近年来在国外主张全瘤活检,因为单纯活检难以诊断早期癌,因此,对于无蒂息肉,平坦性病变以及IIc病变需进行这一技术处理,如果发现这种类型病变,在切除前不主张进行常规活检,因为活检易造成粘膜破损,或导致粘膜层与肌层粘连,使粘膜下注射时,病变粘膜不易与粘膜下层分离,导致EMR切除困难。

参考文献
1. Deyhle P, et al. A method for endoscopic electrorecection of sessile colonic polyps. Endoscopy.1973,5:38
2. Tada M, et al. Diagnosis of giant folds by means of snare biopsy. I to Cho 1984,26,833.
3.Hart A.R, Kudo S, Mackay E.H., Mayberry J.F., Atkin W.S. Flat adenomas exits in asymptomatic people: important implications for colorectal cancer screeningprogrammes. Gut, 1998(2),229-231.
4.Kudo S, Kashida H, Tamura S, Nakajima T. The problem of “Flat” colonic adnoma. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 1997, 7(1),88-98.
5.姜泊,刘思德,智发朝,等。大肠侧向发育型肿瘤25例诊治报告。第一军医大学学报。2002,22(2)189~191。
6.姜泊。染色内镜和放大内镜技术是提高早期大肠癌诊治水平的重要手段。第一军医大学学报。2002;22(5):385~387。
 
 
  相关内容
[消化新闻] 消化科燕岭内镜中心大力开展无痛胃肠镜检查“一站式”服务 2012-09-17
[消化新闻] 消化科燕岭内镜中心常规开展无痛内镜检查 2012-07-02
[继续教育] 诊断小的肝细胞癌 肝活检较无创检查更准确 2006-09-07
[医疗特色] 消化系统疾病无创诊断新技术-13C呼气试验 2005-06-15
[医疗常识] 无肉不欢者的减肥食谱 2005-06-07
 
南方医院消化内科(广东省南方消化病研究所,原第一军医大学全军消化内科研究所)

地址: 广州市广州大道北1838号 南方医院 邮编: 510515

版权所有 @ 南方医科大学南方医院消化内科 2004-2016 粤ICP备06020922号