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采用腺管开口分型和内镜粘膜切除术诊治大肠肿瘤性病变

时间:2004-09-08南方医院消化内科研究所  作者:姜 泊 智发朝 刘思德 韩宇晶 潘德寿 周丹 万田谟 周殿元查看次数:7662

背景:大肠癌是我国常见的肿瘤之一,近年来其发病率逐年增加,如何发现早期大肠癌及癌前病变对防治大肠癌具有重要意义。方法:2000年11月~2001年8月结肠镜检查1250例采用内镜下粘膜染色技术,结合放大内镜、实体显微镜观察腺管开口分型(pit分型)并与病理诊断对照,pit分型采用工藤分型。结果:282例患者发现大肠隆起、扁平等不同病变共478个,共检出大肠粘膜内癌3例,粘膜下癌1例,进展期癌57例,其中Ⅱa、Ⅱb、Ⅱa+Ⅱc病变44个。LST型病变16个,直径16-58mm,其中Ⅱ型1个,ⅢL6个,Ⅳ8个,Ⅴa型1个,2例粘膜内癌,1例Ⅱa+Ⅱc病变,肿瘤已浸润到浅肌层。结论:大肠腺管开口对于判断肿瘤性,非肿瘤性病变以及早期大肠癌具有重要意义,如发现有V型腺管开口时则高度提示早期癌的可能,内镜下粘膜切除术适合于大肠平坦型病变的切除,为安全且有效的临床新方法。
关键词:大肠肿瘤性病变,腺管开口,粘膜切除术,放大内镜,早期大肠癌
Diagnosis and treatment of colorectal neoplasm lesion by pit pattern and endoscopic mucosal resection
Jiang Bo, Liu Side, Zhi Fachao,Han Yujin, Pan Deshou, Zhou Dan, Wan Tianmo, Zhou Dianyuan.
PLA institute for digestive diseases, Nanfan hospital,First military medical university, Guang Zhou city,510515
Background: Large intestine carcinoma is one of common cancers in China, and its incidence rate has risen in recent years. How to find out earlier period intestine cancer and precancerous lesions has deep significance to the prevention and cure of it. Methods: We examined 1250 patients with colonoscopy and mucosa staining, and observed the pit patterns (set up by Kudo) with magnifying endoscope and stereomicroscope, then compared the relations between the pit patterns and pathologic diagnosis. Results: There are 478 prominent and flat lesions on the large intestine mucosa in 282 patients, and among them there are 3 intramembrane cancers and 2 submucous cancers, 57 developing period cancers which have 44 Ⅱa、Ⅱb、Ⅱa+Ⅱc lesions .We also found 16 LST ranging from 16 to 58mm in diameter, 1 for pit Ⅱ,6 for pit ⅢL, 8 for pit Ⅳ,1 for pit Ⅴa, which included 2 intramembrane cancers and 1 Ⅱa+Ⅱc lesion invading the superficial myometrium. Conclusion: Pit patterns are very important to make clear the tumorous lesions and the non-tumorous lesions and find out the earlier period large intestine cancer. Pit Ⅴfound on the lesion is a sign to indicate early colorectal cancer. Endoscopic mucosal resection or endoscopic partial mucosal resection is suitable to resect flat lesion on large colon. It is a safety and effective method.
Key words: colorectal neoplasm lesion, pit pattern, Endoscopic mucosal resection, magnifying endoscope, early colorectal cancer.


本课题受总后卫生部“十五”留学回国人员医学科研启动基金资助,课题号:01H019
大肠癌是我国常见的肿瘤之一。近年来,由于生活水平的提高,饮食中脂肪成分增多,纤维成分的减少,大肠癌发病率已形成逐年增加的趋势。统计学预测表明在不久的将来,大肠癌的发病率可能超过胃癌;然而大肠癌的早期常无症状,一旦确诊多属中晚期。因此,如何早期发现大肠癌及癌前病变已成为医学界极待解决的最重要课题之一。
大肠粘膜腺管开口类型(pit pattern)对于判断大肠非肿瘤性和肿瘤性病变具有重要意义,在放大内镜下通过粘膜染色技术可以清晰的显示出病变的范围及常规结肠镜下难以发现的病变,同时判断大肠粘膜腺管开口类型,为病变的镜下正确处理提供快速而准确的依据。近两年来,我们采用内镜下粘膜染色技术,结合放大内镜观察腺管开口分型并与病理组织学对照,探讨大肠肿瘤性病变的诊断价值,并对平坦型病变采用内镜下粘膜切除术或内镜下分片粘膜切除术进行治疗, 报道如下。
临床资料及方法
1. 病例 2000年11月至2001年8月共行结肠镜检查1250例,在282例患者中发现大肠隆起、扁平等不同病变共478个,其中: 侧向发育型肿瘤16个, 其中伴粘膜内癌2例。病理诊断为锯齿状腺瘤7个。共检出大肠粘膜内癌3例,粘膜下癌1例,进展期癌57例。
2. 内镜类型 日本Olympus公司CF-240I电子结肠镜,最高放大倍率60倍。
3. 粘膜染色剂 2%靛胭脂(indigocarmine),使用时10倍稀释,通常每一病灶应用5ml,可根据病灶大小适当增加用量。
4. 腺管开口分型 根据工藤分型共分为5型,见表1和图1。
5. 治疗:大肠隆起型病变采用电凝切除术; 平坦型病变共50例采用内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)或分片粘膜切除术(Endoscopic partial mucosal resection,EPMR)..




图1. 大肠粘膜腺管开口分型典型图例
结 果
1. 大肠肿瘤性病变腺管开口与病变大体形态关系见表2。
2. 大肠肿瘤性病变腺管开口与病理组织学诊断的比较见表3。
3. 所有EMR或EPMR切除病变无出血及穿孔等并发症.切除后1个月复查创面完全愈合(见图2).




图2.大肠侧向发育型肿瘤EPMR切除,术后一个月复查创面完全愈合,形成疤痕。








讨 论
随着结肠镜和放大内镜的应用,检测结肠微小病变已成为可能,尤其是大肠粘膜腺管开口类型对大肠肿瘤性病变性质及病变程度的判断具有重要意义。在日本,结肠镜下检出直径1~2mm超微小病变已越来越多。因此可以说结肠肿瘤的早期检测方法的发展已接近成熟, 尤其是放大内镜具有更精细的检测能力,深入研究和开发其功能。以往由于在大肠腺瘤-癌衍续学说指导下,人们将早期发现大肠癌的注意力主要放在息肉癌变上,而对凹陷型早期大肠癌发现甚少。近年来,日本学者采用放大电子内镜及实体显微镜(Stereomicroscopy)对凹陷型及扁平型大肠病变进行了深入研究,根据组织学表现,凹陷型大肠肿瘤目前被认为较隆起型的恶性程度高,这通常反应了大肠肿瘤真实面貌。而隆起型肿瘤与其它类型大肠恶性肿瘤相比,其粘膜下浸润率较低,而凹陷型粘膜下浸润率最高,这一事实也支持上述观点。凹陷型肿瘤具有粘膜肌层较薄这一特点,因此癌细胞极易穿过粘膜肌层浸润到粘膜下层[1,2]。因此,对大肠IIc病变应高度重视,在结肠镜检查中应采用粘膜染色技术及放大内镜观察以早期发现这类病变。如果没有放大结肠镜,可将活检黏膜用实体显微镜(解剖显微镜)观察。最有效的增高药去皱有效丰胸产品精油左旋肉碱牌子补水怎么样补水怎样消除眼袋润唇腿部减肥最有效方法口碑眼膜什么牌子好卸妆用什么去痘印最有效外用减肥好用滋润推荐效果好的30岁用什么护肤品好
近6个月,我们采用粘膜染色及放大内镜技术对大肠肿瘤性病变进行了深入研究。并探讨腺管开口类型对于肿瘤性病变的诊断价值及内镜下治疗意义; 同时注意大肠微小病变,尤其是大肠IIc类型病变的发现, 在478个大肠病变中, IIa、IIb和IIa+IIc病变共有44个,占总数9.2%, 如将LST型病变计算在内,则占12.4%;。对于这些病变,我们的经验是:必须采用放大内镜(或实体显微镜)及大肠粘膜染色方法,否则难以发现这些病变,尤其是难以进行大肠腺管开口分型工作。
1. 大肠腺管开口分型意义:
大肠腺管开口形态分类对于判断肿瘤性、非肿瘤性病变以及早期癌具有重要意义,也是近年来内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进展之一,通过放大内镜对大肠腺管开口形态观察可以大致预测病理组织学诊断以及早期大肠癌的浸润深度,对于粘膜内癌和粘膜下轻度(sm1)浸润癌可以行粘膜剥离切除,而对粘膜下重度(sm2-3)浸润癌或浸润更深者则为手术适应证。
I型:为圆型,是正常粘膜的腺管开口;但对于粘膜下肿物的诊断具有重要意义, 粘膜下肿物由于起源于粘膜下层或肌层, 因此通常腺管开口类型不会产生变化, 因此通常为I型腺管开口。但在放大内镜下有时区别I型或II型腺管开口会出现误差,其原因绝大部分在于内镜医生对于腺管开口的诊断经验,另外,真正能准确判定腺管开口类型还需实体显微镜下观察确认。 II型:呈星芒状或乳头状,开口较正常腺管开口大,其组织学表现为增生性病变。这种类型的腺管开口在放大内镜下一经发现,可以诊断为增生性病变。加藤等[7]报导认为诊断符合率可达100%。IIIL型:腺管开口呈管状或类圆形,较正常腺管开口大,病理组织学为腺瘤,多为隆起样病变;IIIs型:腺管开口呈管状或类圆形,比正常腺管开口小,此类腺管开口多发生于凹陷型肿瘤,即IIc病变,病理组织学为腺瘤或早期大肠癌;IV型:腺管开口呈分支状、脑回状或沟纹状。病理组织学为绒毛状腺瘤;VA型:腺管开口排列不规则,不对称,开口大小不均,也称之为amorphous sign,出现这种类型的腺管开口绝大部分为早期癌;VN型:腺管开口消失或无结构(non-structure),该型皆为浸润癌[4,5]。
在对478个大肠病变的研究中,共发现早期大肠癌4例4个病变, 进展期大肠癌57例57个病变。尤其具有重要意义的是,我们(国内未见报道)发现了15例16个病变大肠侧向发育型肿瘤,直径为16~58mm,腺管开口类型为II型1个,IIIL6个,IV型8个,Va型1个,其中有2例为粘膜内癌。1例IIa+IIc病变,肿瘤已浸润到浅肌层。
2. LST病变及锯齿样腺瘤
LST病变指直径10mm以上的呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变,包括颗粒集簇样病变及非颗粒型病变。这一定义有三个含义:第一,病变直径必须大于10mm;第二,生长方式为侧向扩展而非垂直生长;第三,形态特征包括颗粒型及非颗粒型。大肠侧向发育型肿瘤(LST)其病变形态和发生发展上有一定的特殊性,不同于一般的腺瘤,因此日本学者将之单独列为一类肿瘤进行研究。 据日本的一些大宗研究报道, LST与大肠癌的关系密切,LST病变合并大肠癌的文献报道从8.4%~52.5%不等, 已有动态观察表明LST病变可以在3年内发展为进展期大肠癌[5]。工藤总结428例LST病变[6], 发现早期大肠癌(sm癌)36例, 以结节混合型及假凹陷型发生率高, 分别为20%及16%。
另外,我们发现了与大肠癌发生关系密切的病理新类型:锯齿状肿瘤共7例,其特点为:病变大体形态多为Ips或Is型,腺管开口类型多为II型,但开口大小不整,亦有IV型和IIIL型腺管开口。组织学可见:腺管样结构和增生样腺体,但腺体内腔呈锯齿样结构伴有不同程度的不典型增生。
3. 大肠IIc病变的处理
大肠IIc病变狭义理解为凹陷型病变,但在广义上包括有IIa型、IIa+dep(扁平隆起型
+中央深凹陷)、IIa +IIc型、IIc型及IIc +IIa型。 IIa +IIc病变通常小于10mm,IIc或IIc+IIa病变应该在5mm之内。如果诊断为粘膜癌,所有的病变范围都应小于5mm。相反,隆起型恶性肿瘤绝大部分局限或在粘膜层,并且容易在内镜下处理,即使这些病变范围累及至10mm。也可在内镜下采用粘膜剥离切除(EMR)方法。病变范围较大者难以一次切除,可采用分片粘膜剥离切除(EPMR)。但是对直径在10mm左右的IIa +IIc型早期大肠癌,、或变化较大的IIc病变,大部分已浸润至粘膜下层,此时,外科处理是适应证,而不是内镜处理。判断肿瘤的浸润程度并且是否可以行EMR的2个重要指征为充吸气变形和抬举征阳性。充吸气变形:即发现病变时先将肠腔充气,使病变显示清楚,然后吸气,如果肿瘤浸润至粘膜下层2/3以上,则病变表面在吸气时无改变,反之,病变变形明显;病变抬举征阳性:当行粘膜下注射时,粘膜可以充分分离为抬举征阳性,如果不能分离则为阴性。我们对50例平坦型病变、包括16例侧向发育型肿瘤全部采用EMR和EPMR进行病灶切除证明:这一方法对以往认为直径大于3cm内镜下难以处理的平坦病灶是一安全且有效的新方法,全部病例无一出血和穿孔等并发症,为内镜下开展对平坦型病变的治疗提供了一个新的且有效的方法,
大肠IIc病变的诊断方法:肠镜下病变的识别:这类病变在肠镜下主要表现有:粘膜发红、苍白、血管网消失,易出血性、肠粘膜无名沟中断(interruption of the mucosal innominate grooves)、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度变形等。肠镜下如发现上述征象,必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气变形,因为粘膜内癌或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘膜表现为增高同时凹陷部表现为更加明显;当病变明显的浸润到粘膜下层时,则病变固定且变硬,吸气变形消失。而良性病变在吸气时,病变和周围粘膜同时增高并且没有明显的形态改变。气体量改变对病变观察后,则需进行肠道粘膜染色,通常采用0.2%靛胭脂,将病变的范围及表面形态清楚的显示出来,然后采用放大电子肠镜对大肠腺管开口形态进行仔细观察,判断大肠腺管开口的类型,通过分类可以对肿瘤性病变和是否为粘膜癌或粘膜下癌可以作出大致的判断。
参考文献
1. Kudo S, Tamura S, Hirota S,Sano Y, Yamano H. The problem of De Novo cocorecta carcinoma. Eur J Cancer. 1995,31A,nos7/8:1118-1120.
2. Kudo S, Hirota S, Nakajima T. colorectal tumors and pit pattern. J clin path 1994,47, 880-885.
3. Hart A.R, Kudo S, Mackay E.H., Mayberry J.F., Atkin W.S. Flat adenomas exits in asymptomatic people: important implications for colorectal cancer screeningprogrammes. Gut, 1998(2),229-231.
4. Kudo S, Kashida H, Tamura S, Nakajima T. The problem of “Flat” colonic adnoma. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 1997, 7(1),88-98.
5. Takashi Hirooka, Hiroaki Ohchi, Shinichi Kataoka, 大腸結節集簇樣病變がBorrmann 2型病變に進展した1症例. 早期大腸癌. 1998, 2(5):517-519.
6. 工藤進英. 側方發育型腫瘍(Laterally spreading tumor ; LST)につぃて. 早期大腸癌. 1998, 2(5):477-481.
 
 
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