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内镜反转黏膜切除术治疗大型超低位直肠侧向发育型肿瘤18例

时间:2010-07-15南方医院消化内科  作者:刘思德, 张亚历, 陈村龙, 潘德寿, 张振书, 智发朝, 周殿元, 姜泊查看次数:7050

 

近年来内镜治疗方法的进步已能够大范围的切除黏膜、黏膜肌层及黏膜下层的病变包括已非常成熟的内镜下黏膜切除术( endoscop ic mucosal resection, EMR)及近年来开始应用的内镜黏膜下整片切除术( endoscop ic submucosal dissection, ESD) 。其中EMR是目前对消化管表浅型病变的一种安全有效的微创治疗方法。近10年的大量临床研究证实该方法对食管、胃及大肠的癌前病变及早期癌具有能完整切除的根治效果尤其适用于常规内镜手段难以处理的大肠平坦型病变特别是低位直肠的侧向发育型肿瘤( laterallysp reading tumor, LST)。但距齿状线2 cm以下的超低位直肠侧向发育型肿瘤因前视内镜无法获得良好视野常规的EMR方法难以完整切除肿瘤。利用内镜在直肠进行反转可对直肠末端尤其是接近齿状线的位置提供良好视野采用常规EMR的手术附件在内镜反转下进行操作暂称其为内镜反转黏膜切除术( retroflex endoscop ic mucosal resection, REMR) 。我们采用这一方法对18例超低位的大型直肠侧向发育型肿瘤进行切除。接受REMR治疗的18平均手术时间为46. 4 min其中16例经首次或再次REMR治疗病变完整清除肛门功能完好保肛治愈率为88.9% 术后病理报告浸润癌( SM )再追加外科根治手术者1 (5.6% ) ;因病变残留转外科行经腹会阴联合切除手术者1(5. 6% ) 18例术中平均出血20 ml最大出血160 ml均无需输血治疗无穿孔发生无术后并发症。
18例病变的切除标本先经过实体显微镜观察并在实体显微镜下靶向取材切片进行组织病理学分析其中黏膜内癌(高级别上皮内瘤变) 6黏膜下浸润癌1例。癌变率与病变大小相关超过5. 0 cm5个病变中癌变者共4( 80. 0% ) ,3105. 0 cm大小的13个病变中癌变者2(15. 4% )
大肠的侧向发育型肿瘤(LST)指病变直径在1. 0 cm以上呈侧向扩展生长的大肠平坦型病变其病理类型多为绒毛状腺瘤伴有不同程度的不典型增生此类病变生长快速具有很高的恶变倾向属于必须干预的高危癌前病变。LST好发于左半结肠尤其是直肠与大肠癌的好发部位平行。直径在3. 0 cm 以上的LST病变18例中局部癌变的有6例。近年来发展成熟的内镜下黏膜切除术( EMR)是微创切除这类病变的最佳方法之一对于直肠中段以上的病变应用MR方法可取得很好的效果。对于发生于直肠中上段的大型LST病变经肛硬式内镜下微创外科手术( transanal endoscop ic microsurgery, TEM)可对肿瘤行局部切除其切除深度在直肠腹膜反折以下甚至可达固有肌层并可对创面进行内镜直视下缝合是治疗此类病变的另一种良好选择。
对于低位直肠的大型LST病变应用软式内镜时对于距肛缘2 cm以内的病变由于受肛管收缩影响无法提供良好视野因而难以完整切除。硬式内镜下的TEM手术因器械受限对距肛缘4 cm以下的病变亦无法完整切除。因此距肛缘2 cm以下的超低位直肠大型LST无论硬式内镜的TEM还是软式内镜下的常规EMR方法均不能达到理想效果目前通常需要选择经腹会阴联合切除术(Miles手术)进行治疗患者无法保全肛门。本研究利用软式内镜的反转提供对直肠末段及齿状线缘的良好视野选择在内镜反转时能顺利通过内镜钳道孔进行内镜下操作的常规MR附件对超低位直肠的大型平坦型病变进行微创切除暂称其为内镜反转黏膜切除术(REMR) 。应用这一术式对18例患者进行超低位直肠大型肿瘤切除的初步临床探索结果来看其效果满意16例患者(88. 8%)肿瘤完整切除肛门完整保留未受损伤。
REMR操作的前提是内镜在直肠内进行反转完成这一操作并不困难在直肠无狭窄的成年人均可进行对于直肠腔较小或未成年人可选择镜身细小的胃镜进行反转操作同样可完成内镜下的治疗。REMR进行反转操作同样可完成内镜下的治疗。REMR的操作方法与传统的EMR操作方法不同之处在于所有操作均在内镜反转下完成内镜反转操作需要一定的操作空间直肠中下段由于肠腔宽大是完成内镜反转操作的前提此外升结肠的肠腔亦较宽大同样可进行内镜的反转亦可应用内镜反转时提供的视野来观察升结肠深大皱襞口侧的盲区并可对隐藏于升结肠皱襞口侧盲区的病变进行内镜下治疗据我们对升结肠较大的LST进行反转ESD治疗来看其效果与直肠一样但操作更为容易。

 

 
 
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