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腹痛、腹泻、黑便

时间:2010-08-25南方医院消化内科  作者:张亚历查看次数:6556

患者,女性, 57岁。因反复腹痛半年余,腹泻,伴黑便3个月余就诊。患者半年前无明显诱因出现腹痛,当地医院胃镜检查,诊断为“慢性浅表性胃炎”,予以“胃药”治疗,具体不详,效果尚可。3个月前,再次因腹痛就诊于当地医院,行B超检查诊断“胆结石、慢性胆囊炎”,行胆囊切除术,术后腹痛症状好转。近1个月来,腹痛频繁,并出现腹泻,解稀糊状黑便,34/d,不伴有里急后重,偶有便秘。间断发热,最高体温达38.3 ,伴畏寒,无寒战、盗汗。再次去当地医院就诊,行腹部B超示胆囊切除术后,未见异常,腹腔未见包块;胃镜示浅表性胃炎;肠镜检查示结肠多发溃疡,考虑肠克罗恩病。予以柳氮磺胺吡啶及激素治疗,腹痛、腹泻及黑便症状好转,体温曾降至正常。但继后又反复出现腹痛、发热,体温最高至38.3,并伴有精神亢奋、情绪不稳定等精神症状。今为进一步诊治就诊我院。患者发病以来精神倦怠,食欲不佳,仅能进半流食,睡眠较差,小便正常,体重减轻10 kg。既往有高血压病史30年,3年前行胆囊切除术。否认“结核、肝炎”等传染病史。
入院体查:体温37.3 ,呼吸18/min,脉搏80/min,血压98 /64 mm Hg,体重32 kg。神志清楚,发育正常,营养低下,中度贫血貌,自动体位,查体合作。全身皮肤无黄染,无色素沉着,未见淤斑及出血点,无蜘蛛痣,无肝掌。浅表淋巴结未及肿大。双眼睑无浮肿,巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1 cm处,搏动范围约1.5 cm,无震颤及摩擦感,心界不大,心率80/min,律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉未显露。腹肌软,全腹压痛,左上腹有反跳痛。肝脾肋缘下未触及,未扪及包块,墨菲征阴性,肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝及双肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音4/min,腹部未闻及血管杂音。
 
辅助检查:血常规: ESR 28 mm /h NEU 85.1% RBC 2.76T/LLYM 0.84 /L EOS 0.01 /L LYM 10.4% EOS 0.1% HGB 77 /L HCT 0.248 L /LMCHC 310 /L。粪便常规隐血( + 、镜检脓细胞( + 。尿常规:尿上皮细胞40.50 /μL,尿白细胞48.00 /μL,尿红细胞83.10 /μL,隐血( + ,尿白细胞( + 。血生化:Cl 106.8 mmol/L K 2.91 mmol/L CRP 127.9 mg/LA /G 1.1Mg 0.78 mmol/L Ca 1.73 mmol/L CR 36 μmol/L ALB 25.0g/L TP 47.4 /L。自身抗体7 项全阴性。胸片:主动脉硬化。
腹部B超:胆囊已切除;肝、脾、胰未见明显异常。
诊疗经过:患者为中老年女性,临床上主要表现为反复腹痛、腹泻,伴黑便、发热,呈慢性病程。曾按“胆囊结石”行胆囊切除,并按“慢性胃炎”、“结肠克罗恩病”进行药物治疗效果不佳。查体全腹压痛,左上腹有反跳痛,无浅表淋巴结肿大。化验检查呈现贫血、低蛋白血症;大便及尿潜血试验阳性,血沉快、CRP高。外院肠镜检查发现结肠多发溃疡,考虑肠克罗恩病,但患者临床上有发热,化验检查血沉快、CRP高,并有现贫血、低蛋白血症慢性消耗性疾病改变,不能排除肠结核、淋巴瘤等疾病,有腹部CT检查和进一步肠镜检查的必要,其中内镜下活检获取病理组织诊断依据是关键。
胸腹部CT检查:胸廓对称。右肺下叶后基底段可见絮状密度增厚,边缘模糊,临近胸膜局部反应性增厚,双肺门不大。纵隔内未见肿块及肿大淋巴结。无胸腔积液及胸膜肥厚。肝脏、胰腺、脾脏及盆腔未见明显异常。腹腔内肠道结构充盈良好,未见明显肿块影及充盈缺损影。
结肠镜检查:送达降乙交界,患者疼痛无法继续进镜。乙状结肠见黏膜糜烂、溃疡,形态不规则,部分黏膜增生。直乙交界以上可见溃疡愈合瘢痕形成,两处溃疡之间可见正常肠黏膜。直肠黏膜未见异常。于乙状结肠病变处行EMR大块黏膜剥离切除溃疡周边增生性组织送病理及免疫组化检查。内镜诊断:结肠多发溃疡。
内镜黏膜剥离活检:送检(乙状结肠多发性溃疡活检组织)黏膜上皮及腺体组织内见异型淋巴细胞散在弥漫浸润,局部黏膜上皮及腺体坏死,溃疡形成,大量异型淋巴样细胞弥漫增生浸润;异型细胞胞体中等偏大,核圆形、多角形,核深染,核仁可见,可见核分裂像;部分区域可见少量残存的淋巴滤泡结构。免疫组化(见图3:瘤细胞CD20 - CD79a - CD45RO + CD3 + CD56 + TIA1 + Ki267 + 40% CD21 (可见少量生发中心结构)。病理组织学诊断:肠病相关性T细胞淋巴瘤。
本病有如下特点:①中老年女性,临床上主要表现为反复腹痛、腹泻,伴黑便、发热,呈慢性病程;体查全腹压痛,左上腹有反跳痛,无浅表淋巴结肿大;③化验检查贫血、低蛋白血症;大便及尿潜血试验阳性,血沉快、CRP高;④胸部CT可疑肺炎、胃镜检查示慢性胃炎、肠镜检查发现结肠多发溃疡,上腹B超发现胆囊结石,但按上述疾病对症治疗,患者临床症状并不能缓解,并反复出现发热、并出现贫血、低蛋白血症慢性消耗性疾病改变。进一步检查发现,结肠多发溃疡是主要病症,但肠克罗恩病、结核及淋巴瘤并不易鉴别。因此,病理检查是关键,但患者曾多次就诊,肠镜虽发现病变但活检并无阳性诊断结论。该例患者终因肠镜下黏膜剥离大块组织活检明确诊断,确诊为肠病相关T细胞淋巴瘤。
肠病相关性T细胞淋巴瘤( EITCL )是多发于小肠的一种特殊的原发性非霍奇金淋巴瘤。该类淋巴瘤少见,占消化道淋巴瘤不足10 %。多见于中、老年男性。临床常有发热、贫血、慢性腹痛、腹泻,体重减轻、急性肠穿孔或慢性多发的小肠溃疡、反复出血等。因EITCL临床表现复杂、多样,易造成误诊或漏诊。组织学病理学上, EITCL 大体表现为线状或圆形溃疡,常为多发性伴穿孔。组织活检很难确诊,镜下多见非特异性炎症反应伴组织坏死,部分有少量非典型淋巴细胞反应性增生。免疫组化有诊断和鉴别诊断意义, EITCL 免疫学表型CD3CD43TIA21 表达阳性。本病需与黏膜相关性淋巴瘤(MALTT)鉴别,后者是胃肠道最常见的低度恶性B 细胞性淋巴瘤。MALTT患者年龄偏大,多有肿块,与本病相符,但免疫组化MALTB 细胞标记阳性, EITCL T细胞或伴有细胞毒性标记阳性。
 
 
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